Результаты медреформы: прозрачность и равные условия
1 апреля Программа медицинских гарантий (ПМГ) начала действовать в полном объеме, и деньги “ушли за пациентом” на всех уровнях – именно в те больницы, в которых было предоставлено каждую конкретную медицинскую услугу.
В общем НСЗУ оплачивает медицинские услуги по первичной, экстренной, вторичной, третичной помощи, помощи детям, пособие по беременности и родам, паллиативной помощи и медицинской реабилитации.
Договоры имеют 3017 заведений, и НСЗУ уже оплатила им 24 млрд грн за предоставленные услуги.
Кроме того, больницы получили автономию, теперь они не бюджетные, а коммунальные некоммерческие предприятия и могут официально зарабатывать деньги: по контрактам с НСЗУ и предоставляя пациентам платные услуги, предусмотренные в законодательстве. Эти деньги учреждения могут вкладывать в свое развитие, покупать оборудование, нанимать квалифицированных специалистов – все это позволит предоставлять больше услуг высшего качества и, соответственно, привлечет больше пациентов.
“У руководителя учреждения появляется управленческая автономия, независимость, которая позволяет ему разработать собственную стратегию и вместе с владельцами создать бизнес-план, с которым они могут пойти в Европейский банк реконструкции и развития, к международным финансовым корпорациям по инвестициям или кредитам”, – объясняет и. о. руководителя НСЗУ Оксана Мовчан.
Весь медицинский бюджет, который исторически “раздавали” из департамента здравоохранения, теперь распределяется по контрактам.
“Это означает, что деньги нужно зарабатывать. Раньше центральный бюджет поступал 998 местным распорядителям. Эффективное использование этих средств просто невозможно. И часто распределение этих средств происходило благодаря частным договоренностям нескольких десятков чиновников. Отныне и впредь НСЗУ будет следить и отчитываться, как наши налоги работают в нашу пользу”, – говорит Мовчан.
К тому же, по ее словам, больницы получили максимально детализированное описание медицинских услуг, которое в контрактах с НСЗУ занимает более 50 страниц. Благодаря этому услуга должна предоставляться качественно, по конкретным стандартам, а не так, как ее понимает каждая отдельная больница.
Ранее медицинская статистика была бумажной и нередко подделывалась, ведь больницам выгодно дописывать туда работу, которая реально не выполнялась, от этого зависело их финансирование. Теперь появилась электронная система здравоохранения, которая показывает настоящую статистику, реальное количество пациентов и оказанных услуг. Это позволяет эффективно распоряжаться бюджетом. Хоть это и не нравится заведениям, которые с началом медреформы получили меньше денег, чем раньше, на основе “дорисованных” данных.
“У нас внедрена унифицированная система кодирования. Это значит, что мы теперь видим, кто, кому, когда и что лечил и чем это закончилось. Это означает, что мы можем собирать данные, обмениваться ими с другими странами и сравнивать эпидемиологические показатели и эффективностью лечения. Также у нас проведена инвентаризация учреждений. Это означает, что мы можем абсолютно точно разрабатывать мастер-планы, основываясь на данных электронной системы здравоохранения, где мы видим, сколько у нас больниц, сколько там врачей, каких специальностей и какое оборудование”, – сообщила руководитель НСЗУ.
Медреформа расставила приоритеты: на лечение болезней и состояний, в результате которых чаще всего умирают украинцы, выделяется больше денег. Это инфаркты, инсульты, роды и помощь новорожденным.
Кроме того, с началом эпидемии COVID-19 НСЗУ разработала новые пакеты, которые касаются оказания помощи пациентам с этой болезнью.
“На сегодня у нас 239 больниц, определенных правительством и полностью готовых к оказанию медицинской помощи пациентам с COVID-19, которые имеют соответствующее оборудование и медицинские кадры. С этими заведениями НСЗУ подписала договор. Также мы заключили дополнительно 98 договоров с учреждениями, которые оказывали медицинскую помощь в апреле, но не соответствовали требованиям. Кроме того, все 25 центров экстренной медицинской помощи также имеют договор с НСЗУ. У 910 заведений, которые создали мобильные бригады для забора материала для ПЦР-исследований, также есть контракт”, – сообщил директор Департамента договорной работы НСЗУ Андрей Виленский.
По его словам, за помощь пациентам с COVID-19 НСЗУ оплатила заведениям 1 млрд 159 млн грн, в частности, на доплаты работникам.
Планы на медицину 2021: бюджет 6% ВВП и больше услуг
ПМГ в 2021 году будет ориентироваться на те же принципы, что и раньше – приоритетные услуги и оплата учреждениям за результат лечения, а не койко-места. Это заложено в бюджетной декларации, которую НСЗУ подала в МОЗ. Декларация трехлетняя, и НСЗУ выступает за то, чтобы контракты с больницами также заключались на три года, а не на один. Это будет способствовать более эффективному планированию и привлечению инвестиций в учреждения.
Как рассказала директор Департамента заказа медицинских услуг НСЗУ Алена Горошко, в 2021 году будут развиваться амбулаторные формы лечения.
Например, именно так будет происходить лечение туберкулеза. Традиционно в Украине по советской привычке таких пациентов закрывают на многие месяцы в тубдиспансере, хотя в этом нет необходимости, ведь наука идет вперед, появляются новые эффективные препараты. Более того, в диспансерах существует риск перекрестного заражения и распространения резистентных форм туберкулеза, то есть устойчивых к лекарствам. Поэтому НСЗУ предлагает ввести пакет медицинских услуг для лечения туберкулеза на первичке.
“Когда пациент перестает выделять бактерии туберкулеза и не может никого заразить, это подтверждено лабораторно, он может возвращаться домой и получать лечение у своего семейного врача. Каким образом это происходит: семейный врач контролирует прием препаратов и мониторит ход лечения, в то время как пациент живет дома в более комфортных условиях. НСЗУ платит заведению за такую помощь. Этот подход применяется во многих странах мира и доказал свою эффективность как в выздоровлении пациентов, так и в сдерживании эпидемии мультирезистентного туберкулеза”, – объясняет Горошко.
Такой же подход предлагается в психиатрической помощи: пакет на предоставление мобильной помощи пациентам по месту жительства.
“Мы считаем, что пациентов не должны закрывать в психиатрических заведениях на долгие месяцы или годы. Если пациент может и хочет проживать дома, то государство должно поддерживать такое желание и оплачивать помощь в месте, где комфортнее находиться пациенту”, – говорит специалист.
К тому же, планируется расширение программы реимбурсации “Доступные лекарства”, по которой пациенты могут получить препараты от сердечно-сосудистых заболеваний, бронхиальной астмы и диабета 2 типа бесплатно или с небольшой доплатой.
По словам Горошко, в следующем году НСЗУ предлагает добавить в программу препараты для пациентов, перенесших инфаркт и инсульт. Чтобы покрыть эту потребность, нужно около 300 млн грн, и это незначительная сумма по сравнению с масштабами бюджета ПМГ.
Также в “Доступные лекарства” предлагают включить препараты для лечения психиатрических заболеваний: шизофрении, аффективных расстройств, в частности депрессии, невротических расстройств и эпилепсии. На это надо 578 млн грн.
В планах – развитие услуг реабилитации. НСЗУ планирует внедрить новый пакет для реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями. Это будет включать реабилитацию пациентов, перенесших инфаркт, инсульт, онкологические заболевания и хирургические операции. Таким образом, говорит Горошко, в ПМГ будет обеспечен полный цикл помощи по определенным состояниями: от диагностики до реабилитации.
Еще одно новшество: финансовые стимулы для правильного маршрута госпитализации пациентов с инфарктом и инсультом. “Этот стимул будет касаться скорой помощи, центров экстренной медицинской помощи. Работать это будет так: если пациентов с подозрением на инфаркт и инсульт доставляют в учреждения, которые заключили с НСЗУ договор на лечение этих заболеваний, то центры экстренки получат средства по повышенному коэффициенту”, – объясняет Горошко. Такие стимулы важны, ведь часто бывает, что пациентов с инсультом везут в первую попавшуюся больницу. Однако для качественной диагностики нужно сделать компьютерную или магнитно-резонансную томографию мозга, чтобы выяснить тип инсульта, без оборудования это сделать невозможно. От этого во многом зависит лечение пациента, и оно может быть эффективным лишь в течение нескольких часов после инсульта. Везти пациента в клинику без оборудования – фактически обречь на инвалидность или смерть. Аналогичная ситуация с инфарктом: если пациент нуждается в стентировании – операции по восстановлению сосуда, ему смогут помочь только в специально оборудованном заведении – терапевтическое окно тоже длится несколько часов.
Все эти предложения будут стоить 240 млрд грн – это в три раза больше, чем выделено на ПМГ в этом году. Еще 67 млрд грн нужны на лечение пациентов с диагнозом или подозрением на COVID-19, так как эпидемия продолжается.
240 млрд грн – это примерно 6% ВВП. Напомним, что по закону о государственных финансовых гарантиях медицинской помощи на медицину должно выделяться не менее 5% ВВП. Однако фактически ПМГ получила почти 3%.
Сколько медицина получит в 2021 году, зависит от решений Верховной Рады, которая формирует бюджет. Председатель парламентского Комитета по вопросам здоровья нации, медицинской помощи и медицинского страхования Михаил Радуцкий уже заявлял, что финансирование медицины в 2021 году следует увеличить до 6% ВВП, однако не говорил, откуда возьмутся эти деньги.
В то же время на сайте МОЗ появился проект постановления об изменениях в ПМГ в 2020 году. В значительной степени это выполнение обещания Степанова “не допустить закрытия больниц вследствие медреформы”. “Буквы” уже писали, что сохранить все больницы и все рабочие места – невозможно, ведь больничная система Украины чрезмерная и нуждается в оптимизации, именно на это направлена медреформа.
Проект предлагает с 1 июля повысить тарифы на предоставление экстренной медицинской помощи, лечение острого мозгового инсульта, острого инфаркта миокарда. Самое интересное: кризисная поддержка учреждений здравоохранения для их “адаптации”. Речь идет о тех заведениях, которые протестовали против реформы, ведь получили от НСЗУ меньше денег, чем по субвенционному бюджету. Чаще всего причины урезания финансирования в том, что заведение не имеет достаточно специалистов и оборудования, чтобы соответствовать требованиям НСЗУ и предоставлять пациентам качественные услуги. Больницы, которые отвечают этим требованиям, получили больше денег, чем раньше. “Переходное финансирование” неэффективных учреждений, по предложению МОЗ, продлится с 1 июля до конца года.
Главный вопрос: откуда взять на это деньги? В проект сказано, что деньги заберут из фонда борьбы с COVID-19. Оксана Мовчан предостерегает МОЗ от таких действий, ведь ситуация с эпидемией до сих пор довольно непредсказуема.
“Закрытые” больницы и “уволенные” медики: что происходит на самом деле
Закроются ли инфекционные больницы? Специализированных инфекционных больниц в Украине немного – всего 18, рассказывает Виленский. Преимущественно пациентов с такими болезнями лечат в инфекционных отделениях многопрофильных больниц.
Поэтому пакеты на лечение пациентов с COVID-19 заключали не только инфекционные больницы, это могут делать любые учреждения, соответствующие требованиям. Когда НСЗУ получила право платить больницам деньги за COVID-19, то распределила их не только на контрактные заведения, но и на те, которые не соответствовали требованиям, но фактически предоставляли пациентам помощь в апреле – таких больниц было 98. Некоторые из них впоследствии наняли специалистов, купили оборудование, подписали договор и начали получать деньги по обычным правилам.
“Наша позиция такова: больница должна быть способна предоставить весь спектр медицинской помощи, в которой нуждается пациент. Прежде всего речь идет об интенсивной терапии и реанимации. В больнице должно быть определенное количество анестезиологов, оборудование для искусственной вентиляции легких и кислород. К сожалению, наши пациенты в течение марта-апреля не всегда попадали в такие больницы, которые имели все оборудование и персонал. Позиция НСЗУ – действовать в интересах пациента. Больница, которая претендует на деньги, должна соответствовать требованиям”, – говорит Виленский.
По его словам, НСЗУ не известны случаи закрытия больниц вследствие медреформы. Но реорганизация и объединение учреждений – компетенция местной власти, которой они и принадлежат. МОЗ или НСЗУ не имеют влияния на этот процесс.
“Мы знаем, что в некоторых регионах продолжается объединение инфекционных больниц с многопрофильными. Это компетенция владельца. Мы понимаем, что это может привести к оптимизации сети, потому что когда больница имеет расходы на админперсонал, прачечную, кухню, то можно сосредоточить эти функции в одном заведении и это будет более эффективное использование средств. Владелец принимает решение: идти таким путем или оставлять две отдельные больницы, которые имеют отдельные договоры с НСЗУ”, – объясняет специалист.
Какое будущее онкологических центров? По словам Виленского, все онкоцентры и диспансеры имеют договоры с НСЗУ в рамках одного или двух пакетов: химиотерапевтическое лечение и радиологическая диагностика и лечение пациентов. Кроме того, такие же пакеты имеют многопрофильные больницы – они могут лечить онкологические болезни. Вся онкосфера получила на 70% больше денег по сравнению с прошлым годом, а значит – больше возможностей качественно лечить пациентов.
Как и везде, в этой сфере есть заведения, которые не оправдали свое историческое финансирование. Например, Александрийский онкодиспансер в Кировоградской области не получил от НСЗУ денег на оперативное лечение пациентов, у него только два пакета, которые касаются амбулаторной и стационарной помощи без хирургического вмешательства. В НСЗУ объясняют это тем, что заведение не имеет необходимого оборудования и специалистов, чтобы осуществлять химиотерапевтическое или лучевое лечение. Однако пациенты могут поехать в областной онкоцентр в Кропивницком, у которого есть контракт и который действительно может предоставить такие услуги.
Кого увольняют из больниц? За последние месяцы каждый мог услышать от критиков медреформы страшное число – 50 тысяч уволенных врачей. Однако ни министерство, ни кто-либо другой до сих пор не объяснил, откуда такие цифры. Поэтому сейчас есть все основания полагать, что они вымышленные.
Но существует электронная система здравоохранения и реестры, которые позволяют вести в частности учет кадров в медицине. По словам Оксаны Мовчан, эти реестры показывают уволенными 1,5 тыс. медицинского персонала, большинство из которых – лица пенсионного возраста. И это происходило постепенно, а не одномоментно с 1 апреля.
Руководитель НСЗУ рассказывает, что реформа даже увеличила спрос на определенные специальности, обнаружила неукомплектованные больницы. Например, в одной больнице на западе Украины было четыре аппарата искусственной вентиляции легких и только два анестезиолога. Оператором аппарата ИВЛ является именно анестезиолог. НСЗУ отказалась заключать с этой больницей четыре договора, ведь операторов недостаточно, а врач не может работать 48 часов подряд. Электронная система показала, что в 20 км есть другая больница, имеющая семь анестезиологов. Через неделю двое из них перешли в первую больницу, и она смогла подписать контракт.