Украинцы склонны к самолечению. Причиной тому является как низкая медицинская грамотность, так и плачевное состояние государственной медицины, которая досталась Украине от СССР и вообще не реформировалась до последнего времени. По данным МОЗ за 2017 год, почти 70% украинцев не идут к врачу из-за нехватки средств, ведь формально бесплатная медицина на самом деле такой никогда не была. В 2017 году украинцы потратили 14 млрд грн на препараты без доказанной эффективности – это четверть суммы, которую они оставили в аптеках. В десятку самых популярных в Украине лекарств в 2019 году вошли три бездоказательных и пять симптоматических препаратов, а в 2015-2017 гг. рейтинг возглавляла вытяжка из телячьей крови, известная только постсоветскому пространству.

Можно предположить, что эпидемия COVID-19 внесет коррективы в эти рейтинги, ведь распространение болезни сопровождается распространением методов ее лечения. Обычно бездоказательных, интуитивных, “народных” и выгодных производителям фуфломицинов. Это одна сторона медали. С другой – некорректные врачебные назначения, когда медики руководствуются не протоколами и рекомендациями, а собственным мнением, авторитетом старших коллег или догадками.

“Буквы” расспросили врачей о распространенных в Украине неправильных назначениях при коронавирусной болезни и их влиянии на здоровье пациентов.

“Периодически ко мне обращаются пациенты других врачей, которым после установления диагноза COVID-19 назначали длинные списки препаратов буквально с первых дней. В этих перечнях есть просто неэффективные лекарства, а есть те, что представляют потенциальную угрозу состоянию конкретного пациента или общественному здоровью в целом”, – рассказала семейная врач Дарья Дмитриевская.

Инфекционист Евгений Щербина называет ситуацию с неправильным лечением коронавирусной болезни трагической.

“Я каждый день сталкиваюсь с назначениями коллег для пациентов с COVID-19 и уже забыл, когда видел адекватное лечение хотя бы в соответствии с нашим МОЗовским протоколом”, – говорит он.

Пульмонолог Евгений Симонец отмечает, что к некомпетентным или же странным рекомендациям склонно большинство медицинских специалистов, и с началом эпидемии количество ошибочных назначений не уменьшилось, несмотря на то, что существует современный протокол лечения инфекции.

Антибиотики

Поскольку COVID-19 вызывает вирус, а не бактерия, то антибиотики на него не действуют. В некоторых случаях у пациентов развивается сопутствующая бактериальная инфекция, но врачи часто даже это не выясняют и назначают антибиотики вслепую.

Антибиотикотерапия при “чистом” COVID-19 без бактериальных инфекций – основная проблема неправильного лечения, говорит Евгений Щербина. Иногда это два-три препарата широкого спектра.

“Часто это цефтриаксон в инъекциях: его выписывают людям, которым антибиотик не нужен вообще, а если бы был нужен, то не этот или и не внутримышечно”, – рассказала Дмитриевская.

По словам Симонца, врачи первички, назначая антибиотик, даже не требуют лабораторного подтверждения бактериальной природы инфекции.

“На вопрос от пациента о том, есть ли смысл сдать какие-то анализы, врач отвечает: “Да, сдайте, но антибиотик начинайте принимать уже”. Несанкционированное и неконтролируемое назначение антибиотиков приводит к негативному воздействию на нормальную флору организма человека”, – рассказал пульмонолог.

“У тех людей, которые попадали ко мне, несколько раз были нарушения сердечного ритма на фоне приема азитромицина. Я не уверена, что это связано не с самим COVID-19, но учитывая исследования его опасности и то, что этим людям он был не показан, то я считаю такие эффекты неблагоприятными. Также были ситуации, когда человек принимал антибиотик не тот и не вовремя, слишком рано, а потом только обращался ко мне, когда снова приходилось назначать антибиотик, другой и аргументировано. А это повышает риски псевдомембранозного колита (серьезная патология работы кишечника на фоне приема антибиотиков)”, – добавляет Дмитриевская.

Только у 8% пациентов, госпитализированных с COVID-19, в период пребывания в стационаре развивалась коинфекция, которая требовала антибактериальной терапии, говорит Владислава Романюк, заведующая отделением лечения COVID-19 в клинике “Обериг”.

“Показания для антибиотикотерапии указаны в протоколе – должны быть соответствующие показатели общего анализа крови, нейтрофилез (сдвиг формулы влево). Прокальцитонин – дорогой анализ, его не делают во всех больницах, но лучше сделать его, чем ненужную компьютерную томографию (КТ). Также нужно учитывать С-реактивный протеин, но его высокий уровень совсем не обязательно свидетельствует о том, что пневмония обусловлена ​​бактериями, а не коронавирусом”, – объяснила Романюк.

По ее словам, врачи должны ориентироваться на совокупность данных, а не на возможные осложнения, назначая антибиотики.

“Антибиотикорезистентность – это не пустые слова. Бактерии будут становиться более устойчивыми и в следующий раз, когда человеку действительно понадобится антибиотикотерапия (мы не застрахованы от травм или бактериальных болезней), врач не сможет пользоваться первой линией препаратов, будет вынужден использовать вторую линию, линию запаса и тому подобное. Часто мы видим при посеве мокроты, мочи, что люди имеют огромную резистентность, нам в таком случае надо обращаться к очень сильным препаратам, и эта проблема только набирает обороты. Каждый врач, который назначает антибиотики просто так, должен знать, что несет за это ответственность”, – отметила врач.

Кортикостероиды (гормонотерапия)

В клинических рекомендациях ВОЗ по лечению коронавирусной инфекции четко определены критерии использования кортикостероидов, но это не мешает врачам или пациентам самостоятельно назначать кортикостероиды с первых дней проявлений маркерных симптомов, говорит Евгений Симонец.

“Дексаметазон – это кортикостероид, предназначенный для уменьшения воспалительного процесса, снижения гиперреакции иммунной системы на вирус. Именно дексаметазон уменьшает или прекращает развитие цитокинового шторма, который является основной угрозой жизни человека при COVID-19. Но он совсем не нужен и даже опасен при легком течении коронавирусной инфекции. Ведь кортикостероиды могут вызвать различные осложнения и побочные действия со стороны других органов и систем”, – объясняет пульмонолог.

Вредность приема дексаметазона без показаний отмечают также Евгений Щербина, Дарья Дмитриевская и Владислава Романюк.

“Показания к гормонотерапии прописаны в украинском протоколе, в большинстве случаев она спасает госпитализированных пациентов с легочной недостаточностью. Но бывают ошибки. Пациентам на амбулаторном этапе в первый-второй день болезни назначают дексаметазон по 4, 8 или 12 мг в сутки, или даже метилпреднизолон. Если человеку назначили довольно большие дозы, то он должен с них сходить медленно в течение хотя бы 10 дней. Неправильное назначение нельзя внезапно прекратить, оно влечет за собой последствия”, – объясняет Романюк.

По словам врача, гормонотерапию назначают тогда, когда есть легочная недостаточность и повышение воспалительных маркеров. Такие препараты необходимы не ранее 7-10 дня, если же начать прием раньше, то госпитализация и лечение будут длиться дольше.

Евгений Симонец перечислил такие побочные эффекты неправильного приема кортикостероидов:

– со стороны кроветворной и лимфатической систем: случаи тромбоэмболии, уменьшение количества моноцитов и/или лимфоцитов, лейкоцитоз, эозинофилия (как и при применении других глюкокортикоидов), тромбоцитопения и нетромбоцитопеническая пурпура;

– со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности, сыпь, аллергический дерматит, крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм и анафилактические реакции, уменьшение иммунного ответа и увеличение восприимчивости к инфекциям;

– со стороны сердца: желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная брадикардия, сердечная недостаточность, остановка сердца, разрыв сердца у пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда;

– со стороны сосудов: артериальная гипертензия, гипертоническая энцефалопатия;

– со стороны центральной нервной системы: после лечения возможно появление отека диска зрительного нерва и повышенного внутричерепного давления (псевдоопухоль), головокружение (вертиго), судороги и боли, нарушение сна, спутанность сознания, нервозность, беспокойство;

– психические нарушения: изменения личности и поведения, которые чаще проявляются как эйфория; бессонница, раздражительность, гиперкинезия, депрессия и психозы, а также маниакально-депрессивный психоз, делирий, дезориентация, галлюцинации, паранойя, лабильность настроения, мысли о самоубийстве, ухудшение течения шизофрении, амнезия, ухудшение течения эпилепсии;

– со стороны эндокринной системы и метаболизма: угнетение функции и атрофия надпочечников (уменьшение реакции на стресс), синдром Кушинга, задержка роста у детей и подростков, нарушение менструального цикла, аменорея, гирсутизм, переход латентного диабета в клинически активную форму, уменьшение толерантности к углеводам, увеличение аппетита и увеличение массы тела, гипертриглицеридемия, ожирение, повышенная потребность в инсулине или пероральных средствах против диабета у больных диабетом, отрицательный азотный баланс из-за катаболизма белков, гипокалиемический алкалоз, задержка в организме натрия и воды, повышенная потеря калия, гипокальциемия;

– со стороны желудочно-кишечного тракта: эзофагит, диспепсия, тошнота, рвота, икота, пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возможны также язвенные перфорации и кровотечения в пищеварительном тракте (рвота с примесью крови), панкреатит и перфорация желчного пузыря и кишечника (особенно у пациентов с хроническим воспалением кишечника);

– со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: мышечная слабость, стероидная миопатия (мышечная слабость вызывает мышечный катаболизм), мышечная атрофия, остеопороз (повышенное выведение кальция) и компрессионные переломы позвоночника, переломы трубчатых костей, асептический остеонекроз (чаще – асептический некроз головок костей бедер и плеч), разрывы сухожилий (особенно при параллельном использовании некоторых хинолонов), повреждение суставного хряща и некроз костей (вследствие внутрисуставной инфекции), преждевременное закрытие эпифизарных зон роста;

– со стороны кожи и подкожных тканей: замедленное заживление ран, зуд, истончение и повышенная чувствительность кожи, стрии, петехии и синяки, акне, телеангиоэктазия, эритема, повышенное потоотделение, подавленная реакция на кожные тесты;

– со стороны органов зрения: повышенное внутриглазное давление, глаукома, катаракта или экзофтальм, истончение роговицы, обострение бактериальных, грибковых или вирусных инфекций глаз;

– со стороны репродуктивной системы: импотенция;

– общие нарушения: отек, гипер- или гипопигментация кожи, атрофия кожи или подкожного слоя, стерильный абсцесс и покраснение кожи, преходящее чувство жжения и пощипывания в промежности при внутривенном введении или при введении высоких доз.

Антикоагулянты

Препараты, противодействующие риску возникновения тромбоза, то есть закупорки сосудов, не назначаются при амбулаторном лечении COVID-19, потому что могут только навредить, предостерегает Евгений Щербина.

Владислава Романюк добавляет, что часто случается назначение аспирина, который не показал эффективности при гиперкоагуляции при COVID-19.

“Мы назначаем низкомолекулярные гепарины, как это определено протоколом, но это госпитальный этап, а не амбулаторный. Мы отталкиваемся от объективных показателей коагулограммы, принимаем во внимание показатель D-димера – на нем не базируется назначение доз, но он является вспомогательным показателем тромбообразования у пациентов с коронавирусной болезнью”, – объяснила врач.

ВОЗ рекомендует низкие дозы антикоагулянтов только для госпитализированных пациентов.

“Противовирусные” и “иммуномодуляторы”

Препараты, которые широко рекламируются в Украине как противовирусные, противопростудные или укрепляющие, в большинстве случаев являются фуфломицинами без доказанной эффективности – они не помогают лечить респираторные инфекции. Собственно, специфических лекарств против простуды не существует вообще. Действенными против гриппа являются озельтамивир и занамивир, но они не панацея и назначаются только при определенных симптомах.

Лекарства против коронавирусной болезни не существует, а фармпроизводителей, которые обманывают потребителей и рекламируют свои препараты как антикоронавирусные, штрафует Антимонопольный комитет.

Различные таблетки, сиропы и капли, которые продаются в аптеках как противовирусные, в лучшем случае содержат обезболивающее для снижения температуры, в худшем это гомеопатия или другие препараты, которые существуют на рынке десятилетиями, декларируют влияние на несколько болезней сразу, но до сих пор не доказали свою эффективность в рандомизированных клинических исследованиях.

Тем не менее, врачи назначают пациентам такие “лекарства против всего” даже при коронавирусной болезни, говорит Дмитриевская. Никакого влияния на болезнь они не имеют, но стоят недешево.

Главная опасность недейственных препаратов в том, что они создают иллюзию помощи и пациент с серьезной болезнью теряет время, вместо того, чтобы получать настоящее лечение.

Отхаркивающие средства

Муколитики назначают почти всем пациентам первичного или вторичного звена, но они не имеют лечебного воздействия на кашель при коронавирусной болезни, говорит Владислав Романюк.

“Чаще всего назначается Серрата, Лазолван, Пектолван Плющ. Этих препаратов нет в протоколах, они не имеют лечебного действия при COVID-19, патогенез формирования кашля при этой болезни совсем другой, чем обычно. Человек при приеме отхаркивающих средств начинает больше и продуктивнее кашлять, и на этом все”, – объясняет врач.

По ее словам, при сильном сухом кашле хорошо помогают увлажняющие ингаляции.