Традиционные ценности украинской интернатуры
После шести лет обучения в медицинском университете каждый выпускник, который хочет стать врачом, устраивается на интернатуру в больницу. Там он приобретает практические навыки, имеет должность и минимальную зарплату (если учился на бюджете), хотя это до сих пор часть его образования. Если же это контрактник, то он продолжает платить за свою работу.
Ранее интернов на работу распределяла комиссия в вузе – именно она решала, кто, куда и на какую специальность попадет. Это составляло существенный коррупционный риск, ведь всегда были те, кто может договориться с комиссией, чтобы попасть именно туда, куда хочется.
В 2017 году бюджетникам упростили жизнь, позволив отказаться от государственного распределения. Теперь они могут самостоятельно искать места для интернатуры, получить в больнице гарантийное письмо о трудоустройстве и предоставить его в университет. Здесь второй коррупционный риск: не всегда больница радостно принимала интерна, иногда или часто за это следовало “отблагодарить”.
“В интернатуре долгое время господствовало неравенство. Она связано с тем, что выпускник устраивается не туда, куда хочет, а куда сможет, где договорятся и заплатят деньги родители. Важны не оценки, а связи. Неважно, как ты учился шесть лет – ты не станешь детским эндокринологом, потому что у главного врача уже есть претендент на эту интернскую должность. Это очень демотивирует студентов. Поэтому врачами становятся не способные и настойчивые студенты, а чьи-то знакомые”, – объясняет бывший заместитель министра здравоохранения Александр Линчевский, который в команде Ульяны Супрун занимался направлением медицинского образования.
Зарплата интернов-бюджетников была частью медицинской субвенции, которая поступала из государственного бюджета в регионы и распределялась по больницам. Главный врач мог использовать эти деньги как на интерна, так и на опытного врача. В такой системе больницы не заинтересованы тратить свое время и ресурсы на интерна и не получают от этого никаких преимуществ.
Как команда Ульяны Супрун собиралась реформировать подготовку интернов
Параллельно с подготовкой медицинской реформы команда и. о. министра здравоохранения Ульяны Супрун (2016 – 2019 годы) занялась изменениями в медицинском образовании. Новая модель интернатуры – одна из инициатив. Она предусматривала справедливое автоматическое распределение на интернатуру на основе Национального рейтинга по итогам Единого государственного квалификационного экзамена: выпускник выбирает пять учреждений здравоохранения, где он хотел бы пройти интернатуру, в порядке приоритета, а система его распределяет в одно из них в зависимости от полученных баллов. Таким образом, исчезает фактор ручного распределения, договоренностей, а с ними и коррупционные риски. К тому же выпускники в такой системе находятся в равных условиях – бюджетники, контрактники, бедные и богатые. Имеют значение только знания, а не связи, знакомства и способность заплатить за трудоустройство.
Новая модель предполагает, что зарплату будут получать все интерны, независимо от формы обучения – контрактникам больше не придется доплачивать за свою же работу. У больницы тоже появляется финансовая мотивация: персоналу, который работает с интерном, предусмотрены доплаты. Таким образом, интерны, которые были бременем для больниц, становятся источником дополнительных средств.
Качественные изменения также предусматривались. Например, для большинства специальностей интернатура продлится три года, кроме стоматологов – для них один год.
“У нас интернатура катастрофически короткая. Ни одна страна Европы так быстро не готовит специалистов. К примеру, есть требования Европейской ассоциации медицинских специальностей, где сказано, что кардиолога должны готовить пять лет. В Украине мы его готовим два года и три месяца. Нейрохирурга надо готовить восемь лет, мы готовим за три года. Если мы интегрируем образование в европейское пространство, то мы должны приспосабливаться. Поэтому было предложение продлить интернатуру для всех специальностей до трех лет как минимум”, – разъясняет одна из представительниц МОЗ, причастная к реформированию медицинского образования.
Кроме того, количество специальностей интернатуры уменьшили с 34 до 16, чтобы сделать подготовку специалистов более гибкой.
“Если интернатура всех специальностей будет длиться пять-семь лет, то никто туда не пойдет. Мы предлагали три года учиться на терапии, получить документ о профессии терапевта, далее по желанию можно работать терапевтом, а можно дальше учиться в резидентуре на кардиолога. Но когда ты завершаешь интернатуру терапевта, то уже имеешь специализацию и можешь идти работать и получать зарплату. Мы фактически разбили подготовку специалиста на две части”, – говорит она.
Правительство утвердило стратегию развития медицинского образования в начале 2019 года. В августе новую модель интернатуры вынесли на общественное обсуждение, которое завершилось в октябре. Однако этот процесс совпал со сменой правительства и министра здравоохранения. И начались проблемы.
Протесты студентов и саботаж “безголового” министерства
За девять месяцев в МОЗ сменилось три министра. Ни один из них не имел и не имеет собственной команды и четкого видения изменений в системе здравоохранения. Новое положение об интернатуре затормозила еще Зоряна Скалецкая. Осенью 2019-го под МОЗ и областные государственные администрации начали приходить с протестами студенты, которым не нравились предлагаемые изменения, в частности, электронное распределение. Одна из претензий: они боялись, что электронная система распределения отправит их не туда, куда они хотят. Хотя нет никаких оснований так думать. По подобной схеме абитуриенты поступают в вузы: выбирают приоритетные для них университеты и специальности, а система их туда распределяет в зависимости от баллов ВНО. Скалецкая тогда встречалась с такими студентами тайно от других работников министерства, которые непосредственно занимаются реформированием медицинского образования, и, очевидно, пообещала им ничего не менять.
Если до 2017 года больницы фактически были вынуждены брать к себе интернов, то в последние три года могут “показать” департаментам здравоохранения столько вакантных мест, сколько считают нужным. Выпускники снова в проигрыше, ведь не могут никуда устроиться. Например, в Одессе на 500 выпускников больнице дали только 35 мест интернатуры.
Другой вопрос – финансирование зарплат для интернов. 1 апреля больницы перестали финансироваться из субвенции и начали получать средства по контрактам с Национальной службой здоровья (НСЗУ). Однако оплата труда интернов не зафиксирована ни в каких документах, и НСЗУ не может передавать больницам эти деньги. Поэтому МОЗ договорился, что забирает часть средств у НСЗУ и распределяет их через отдельную бюджетную программу между учреждениями здравоохранения по старой схеме, чтобы интерны не остались без денег. Речь шла о 202 млн грн, которые были заложены в государственный бюджет-2020: более 184 млн грн на зарплату интернам первого года и более 17 млн грн на доплату кураторам.
“Порядок использования средств и постановление, которое его утверждает, должны были выйти через неделю после подписания закона о бюджете. Постановление было готово, но Скалецкая решение проблем интернатуры игнорировала. Она тайно встречалась со студентами, обсуждала их видение, при этом встреч с работниками директората, который разрабатывал это положение, не происходило. Она не явилась ни на одну встречу, отправляя туда заместителей, хотя профильного заместителя в министерстве не было, образованием занимались все и никак. Поэтому документ не был подписан. Он доходил до юридического отдела, юристы его изучали и возвращали на доработку с так называемым обоснованием “Нет политической воли”, – объясняет собеседница.
Так что к концу года новая модель интернатуры так и не была утверждена, несмотря на заложенные средства на зарплаты и бюджетникам, и контрактникам первого года интернатуры. Интерны второго и третьего годов на момент подписания больницей соглашения с НСЗУ уже были трудоустроены, поэтому им платят зарплаты из денег, которые больница получает по контракту.
Скалецкую сменил Илья Емец, а того – Максим Степанов. Началась пандемия COVID-19, и правительство решило создать стабилизационный фонд для борьбы с этим кризисом, урезав расходы на различные статьи бюджета. 202 млн грн, заложенные на интернатуру в отдельной бюджетной программе, остались нераспределенными расходами. Поэтому Министерство финансов решило забрать их в фонд. Но 99 млн грн из этой суммы удалось сохранить.
“Когда мы об этом узнали, начали отвоевывать деньги хотя бы для тех, кто учится на бюджете первого года интернатуры. На это потребуется около 99 млн грн. Украинская система интернатуры парадоксальная: бюджетники получают зарплату, а контрактники платят за нее сами. Мы хотели исправить эту проблему, но из-за отсутствия политической воли и нежелания курировать образование столкнулись с тем, что боремся за право заплатить зарплаты хотя бы бюджетникам”, – объясняет чиновница.
Поэтому руководству МОЗ было известно, что деньги на зарплаты интернам есть, по крайней мере для бюджетников. Заявления Степанова о том, что они “не предусмотрены в программе медицинских гарантий” – лишь манипуляции, так как эти деньги не касаются реформирования второго звена медицины и распределяются отдельно. Вероятно, это связано с его общей риторикой, направленной на критику медреформы от “предшественников”. И такая риторика, как уже писали “Буквы”, выгодна разве что старым коррупционным элитам.
Тем более, что Степанов неделю назад таки подписал порядок использования этих 99 млн грн, поэтому интерны-бюджетники получат зарплаты. Однако за этот документ должны проголосовать на заседании Кабинета Министров, только после этого деньги попадут в больницы.
Как попасть на интернатуру в 2020 году
Сегодня выпускники медицинских вузов фактически стали заложниками ситуации, которую сами спровоцировали. То есть присоединились те из них, кто протестовал против новой модели интернатуры, а пострадали все.
Бюджетники не могут найти мест в больницах как на зарплату (потому что их физически нет или они скрываются), так и без зарплаты и дальнейшего трудоустройства (потому что это запрещено). Пройти интернатуру за деньги также невозможно, ведь это запрещает постановление 1138 о перечне платных услуг. Там сказано, что университет может предоставлять услугу контрактной интернатуры только тем лицам, которые учились на додипломном уровне либо на контракте, либо в частном учебном заведении. И новая модель интернатуры эту проблему решила бы, если бы ее утвердили.
“Это патовая ситуация. Если есть большая хорошая частная клиника, которая готова брать хороших интернов на конкурсной основе, то у нее связаны руки, потому что брать она может только контрактников. Изменения в постановление, которые решают эту ситуацию, уже готовы и лежат у Степанова, они были готовы еще осенью при Скалецкой, но их до сих пор не подписали. Мы это все предвидели, и весь пакет документов по интернатуре был готов в сентябре”, – объясняет собеседница.
Похоже, единственный выход для выпускников – брать на вооружение старые, наработанные десятилетиями схемы: договоренности, знакомства и взятки, кому как повезет. Если бы новая модель интернатуры начала действовать в этом году, в крайнем случае можно было бы взять паузу – результаты экзамена, по которым происходит распределение, будут действительны в течение трех лет. Теперь остается только ждать политической воли министерства при этом министре или уже последующих.
Потому что изменения выгодны прежде всего студентам – честным и способным. Не тем, кто собирался устроиться на интернатуру благодаря связям. Больницы тоже в выигрыше, ведь получат мотивированных работников и доплаты за каждого интерна. Исчезает только личная выгода тех руководителей, которые привыкли прятать места интернатуры от распределения, продавать их или отдавать кому-то из своих.