Во время пандемии коронавируса украинская власть сделала несколько системных ошибок, но украинцы в целом хорошо соблюдают карантина, поэтому сейчас мы не видим большого скачка заболеваемости COVID-19, говорит Александр Линчевский, заместитель министра здравоохранения в 2014-1016 годах. Осенью 2019-го он стал заместителем генерального директора клиники “Оберіг”.
Будучи заместителем министра Ульяны Супрун, Линчевский начал правительственную программу развития сети профильных кардиоцентров и бесплатного стентирования. Программа действует и сейчас: при госпитализации с диагнозом острый инфаркт миокарда стенты украинцам должны ставить бесплатно. Но несколько важных инициатив в медицинском образовании, которые он тоже начал, сейчас не продолжены, говорит он. В частности, не проводят международный тест для студентов врачебных специальностей, отменили экзамен по английскому языку для студентов, не выделяют средств на непрерывное профессиональное развитие врача.
О том, кто должен готовить больницы к коронавирусу, почему болеет так много медиков, а также о том, как должны тестировать на COVID-19 – в интервью Александра Линчевского #Буквам.
“Положительный результат экспресс-теста не очень помогает, как и отрицательный”
Александр, как вы оцениваете уровень подготовки к COVID-19? Что власть провалила, а какие решения оказались правильными?
Я бы разделил на пять больших пунктов, потому что здесь надо отдельно говорить и о вопросах границ, и о ПЦР-тестах, и о защите врачей, и о “плане Б” и протоколах лечения.
Давайте начнем с границ. Какие решения вы считаете правильными, какие – нет?
Закрытие границ – это полезный и нужный шаг. Но мне в глаза бросается откровенный просчет, когда такое решение сначала принимается, но уже после этого людей тысячами запускают в страну без надлежащей, взвешенной, хорошо продуманной системы инфекционной безопасности. Вирус таким образом попал в страну.
Важно также, что те десятки тысяч человек, которые в первой волне возвращались из-за границы, не проходили адекватного обследования. Измерение температуры на границе – это все абсурд: ВОЗ уже давно отказалась от массового мониторинга температуры, ведь эффективность этого метода ограничена. (Информация о том, что украинцев, которые возвращаются из-за границы, обяжут делать тест на коронавирус, появилась только в конце марта, хотя первый случай заболеваемости в стране зарегистрировали в начале месяца – ред.). Адекватного контроля самоизоляции также нет. Это реально ошибка.
По экспресс-тестам надо понимать, что они не несут реального значения, а также вводят в заблуждение. Их вообще не надо делать. Положительный результат экспресс-теста не очень помогает, как и отрицательный. Экспресс-тест с большой погрешностью дает информацию о том, есть ли в организме антитела, которые появились в результате реакции нашей иммунной системы на новый коронавирус. Однако эти антитела появляются только через несколько дней после того, как вирус попал в организм. Отрицательный результат не свидетельствует о том, что вы не заболели и что вы не заражаете вирусом других (даже не имея симптомов). У экспресс-тестирования значительный процент ложных результатов.
Поэтому о тестировании мы должны говорить только в аспекте ПЦР-тестирования (подробнее о том, кого тестируют на коронавирус и когда на вызов с подозрением на COVID-19 приезжает скорая, читайте в статье #Букв).
“Хабом распространения инфекции могут стать больницы. Это следствие неподготовленности системы”
Что скажете о защите врачей? На местах экстренно проводят закупки масок и костюмов, помогают волонтеры и бизнес. Но это только “затыкание дыр” или в этом есть все же какая-то системность?
Сегодня среди больных каждый четвертый, насколько помню, медик. Если у кого-то и есть элементарная защита, то в одном костюме все время ходить не будешь. Мы в клинике посчитали, что если иметь эти костюмы и переодеваться каждый раз по всем правилам, то получается дорогое удовольствие. Сейчас костюмы появляются, а в начале пандемии их просто не было. Костюмы важны еще и потому, что инфицированный врач без надлежащей защиты может инфицировать других. Все силы надо бросить на защиту медицинского персонала хотя бы потому, что хабом распространения инфекции могут стать больницы. Сейчас с защитой уже стало легче: что-то шьют, что-то закупили, что-то привезли волонтеры. Конечно, этого недостаточно.
Однако все заражения медиков и людей, которые получили инфекцию внутри больниц, – это следствие неподготовленности системы. Эта эпидемия – большая беда, от которой страдают Италия, Штаты, Германия, Франция. Потому что коронавирус – это вызов для любой цивилизованной страны. Но когда наша власть хочет сохранить рейтинг и лицо, то начинает сознательно манипулировать. Начинает говорить: “Страна готова, у нас все есть”. Это хуже всего. Какой информации я бы ждал от власти в такой ситуации? Надо говорить правду: “Люди, тестов нет, выявить и изолировать всех инфицированных не можем, сидите дома! Мы всех не можем протестировать. Каждый, кто находится на улице, потенциально инфицирован и несет опасность”.
“Люди, нет защиты, помогите кто угодно”. Уже делали бронежилеты – сделаем и костюмы. Это не беда, если у нас в голове будет постоянная доминанта ценности человеческой жизни. Каждый из тех более 200 умерших (на момент записи интервью в Украине был 261 умерший от коронавирусной инфекции – ред.) мог выжить, если бы не “что-то”. Если бы не пошел в церковь, если бы не пошел к знакомым и тому подобное.
Нельзя меряться количеством умерших и говорить, что от гриппа или в ДТП погибает больше людей. Вместо этого в случае коронавируса честное признание проблемы могло бы спасти чью-то жизнь.
Почему смертность при гриппе или в результате ДТП некорректно сравнивать со смертностью от COVID-19?
Наглядно и упрощенно это выглядит так: смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на порядок превышает смертность в результате ДТП, но из-за этого факта мы не перестаем использовать ремни безопасности.
Если посмотреть на “завершенные случаи”, то есть соотношение тех пациентов, чье лечение на данный момент закончилось, то цифры смертности от COVID-19 довольно высокие. Даже если от “короны” умирают меньше, чем от гриппа, это не значит, что мы можем не беспокоиться и опустить руки. Если пациента можно спасти – он должен быть спасен.
Ну и, наконец, если не говорить о показателях смертности, а взглянуть именно на заболевание, госпитализация в отделение реанимации с вирусной пневмонией мало похожа на познавательную экскурсию. Заболевание – это вызов для пациента и для его семьи, для персонала больниц. Поэтому задача системы здравоохранения – делать так, чтобы случаев заболевания было меньше, безотносительно к показателям летальности.
“Больница к коронавирусу не готовится сама. Больницу готовит департамент”
Как насчет “плана Б”?
“План Б” – это сценарий на случай, если вдруг будет страшный пик, если вот сейчас определенные для приема больных COVID-19 больницы окажутся переполненными. Кроме итальянского и американского, видим также московский сценарий, когда в очереди перед больницей стоят 60 карет скорой.
Так вот. Этого “плана Б” я не вижу. Он не представлен обществу, поэтому допускаю, что его нет. “План Б” – это и буквы на бумаге: напишите их и скажите официально, какие больницы будут открывать следующими, как дальше будут распределять пациентов.
При COVID-19 пациенты нуждаются не в стенах, а кислороде. Когда пациентов много, а аппаратов мало, существуют варианты кислородной поддержки пациентов. Вообще есть разные “упрощенные” способы подачи кислорода, но они связаны со сверхвысоким расходом кислорода на человека в сутки: это сильный поток от 10 до 30, а иногда и более литров кислорода в минуту на пациента. И основная проблема тогда будет не с больницей и с аппаратом, а с кислородом как таковым. При “лавинообразном” поступлении пациентов с тяжелой пневмонией на первый план может выйти проблема логистики кислорода. Но это уже профессиональные детали.
Врачи в Украине до сих пор боятся терять пациентов, если вдруг кому-то не хватит кислорода (в марте из Италии шли страшные новости о том, что врачам из-за нехватки аппаратов и кислорода приходится выбирать, кого спасать – ред.). Чтобы узнать, как и чем обеспечена больница, надо ехать не в больницу, а в профильный департамент и спрашивать там. Больница к коронавирусу не готовится сама. Больницу готовит департамент. Когда врачей ругают за то, что больница не готова, это их очень деморализует. А ругают чаще всего именно их. Я знаю примеры, когда сами врачи скидываются деньгами на костюмы. Когда пациенты, спонсоры, волонтеры правдами-неправдами прокладывают кислородные линии и обеспечивают больницу. Медики понимают, что им разгребать эти проблемы, поэтому нередко сами ищут доступные способы это сделать.
И, наконец, пятое. Это протоколы лечения. Похоже, что через ВР протянули лоббистский приказ об использовании плаквенила в национальном протоколе лечения коронавирусной инфекции. Хотя известны многочисленные случаи сильных побочных эффектов и осложнений от применения этого препарата. МОЗ, представьте, говорит врачам использовать в лечении препарат без доказательной базы. В мире плаквенил применяется в клинических исследованиях по очень строгой программе. ВОЗ говорит: присоединяйтесь к исследованиям, и тогда можете его использовать. Если его назначать вне клинических исследований, это не несет никакого смысла – ни медицинского, ни научного. А Федеральное управление по контролю качества лекарственных препаратов США (FDA) уже предупредило, что комбинация плаквенила и противовирусного препарата – опасна, от нее уже отказались. А у нас этот препарат до сих пор в приказе.
Приказ о новых клинических протоколах №1422, утвержденный нашей командой в МОЗ, который я всегда защищаю, предлагает другой подход к этому вопросу. Он позволяет каждой больнице Украины выбрать из перечня протоколов – развитых стран мира и таких организаций, как, например, Всемирная организация здравоохранения, – такой, который устраивает эту больницу, и применять его у себя. Вот я сейчас хочу лечить у себя в клинике по протоколу ВОЗ, а МОЗ мне приказывает делать иначе.
Мы должны доверять учреждениям здравоохранения, а не полагаться на экспертов, которых привлекает тот или иной руководитель Министерства охраны здоровья к написанию указаний по лечению для всех врачей в Украине. Эти эксперты могут из-за невежества или каких-то личных интересов записывать в протоколы ненужные, вредные вещи. И наши медики уже сталкивались с такими случаями. Но есть международные организации, которые привлекают наилучших в мире и постоянно обновляют свои рекомендации. Надо ориентироваться на них, а не придумывать “украинскую” медицину.
Что нужно понимать власти сейчас, чтобы не допускать подобных ошибок дальше? Ибо, по разным оценкам, коронавирус будет циркулировать еще долго.
Украинцы в целом хорошо соблюдают карантин, поэтому сейчас мы не видим большого скачка заболеваемости COVID-19. Но надо понимать, что мы никуда не денемся от коронавируса и после карантина, но научимся с ним бороться. Вся эта история с карантином затеяна для того, чтобы избежать пика заболеваемости, когда система не будет справляться. Для того, чтобы не было очередей из скорых под больницами. Думаю медики согласятся, – мы должны поблагодарить граждан за добросовестное соблюдение мер изоляции, и это действительно облегчило нам работу.
У нас большого количества больных в больницах и на аппаратах действительно сейчас нет, потому что мы действительно вовремя ушли на карантин, в отличие от россиян. Но карантин нам дан не для того, чтобы этот “мор пошел из наших земель”, а чтобы мы могли подготовиться и с этим “мором” бороться. Аппараты должны быть качественные, персонал должен быть подготовлен. Вряд ли мы будем болеть стадионами, в больших количествах, но будем дальше жить в реалиях выявления новых случаев заболеваемости.
Медицинское сообщество достаточно четко определяет критерии подготовленности к выходу из карантина. Надо создать действенную сеть для того, чтобы максимально тестировать всех, кто потенциально может инфицировать других, отправлять их на изоляцию.
Во-вторых, нужна система мониторинга контактов с инфицированными. В результате дома будут сидеть не десять семей, а одна. Но эффект будет тот же. Сейчас же мы допускаем, что больной может потенциально быть где угодно. А когда тестирование будет действительно массовым, можно будет изолировать дома только часть людей, только тех, кто действительно инфицирован. И третий критерий – подготовка больниц – создание оптимальных условий для того, чтобы всем, кто будет госпитализирован, предоставлялась качественная помощь. Ульяна Супрун подробно писала о выходе из карантина, приводила рекомендации американской медицинской ассоциации.
“Сейчас на непрерывное профессиональное развитие врача нет ни копейки”
Как сейчас обстоят дела с теми инициативами, которые вы начали вводить в медицинском образовании? Экзамены для студентов нового образца и другие новации?
Новая команда МОЗ (это уже третья с сентября 2019 года – ред.) намерена отменить международный экзамен по основам медицины. Мы внедрили его для студентов-медиков как часть единого государственного экзамена. Это мерило знаний наших студентов по сравнению с мировыми ожиданиями и требованиями. Нынешний МОЗ не заключил договор с американцами, разрабатывающими его. Теперь у нас не будет международного теста. Отменили также экзамен на знание английского языка для студентов, не провели реформу интернатуры.
Мы в бюджете предусмотрели пару тысяч гривен на непрерывное профессиональное развитие для каждого врача, был готов порядок распределения этих средств. В бюджете на это выделили 141 млн грн. Сейчас 141 млн забрали. Изменения в бюджет, проголосованные ВР, забрали у каждого врача деньги, которые были предназначены для непрерывного профессионального развития! Сейчас на непрерывное профессиональное развитие врача нет ни копейки. При том, что средства были, механизм распределения был. Его Зоряна (Зорна Скалецкая, министр здравоохранения в правительстве Гончарука – ред.) не подписала. Не подписали позже и министр Емец, и министр Степанов.
Как ваша клиника “Оберiг” сейчас работает в условиях карантина?
У нас немного специфическая ситуация. Мы не проводим стационарного лечения больных коронавирусом, потому что больница ориентирована прежде всего на оказание высокоспециализированной помощи.
Надо понимать, в то время, как все внимание общества приковано к одной единственной болезни, другие болезни, опухоли, травмы никуда не исчезают. Есть пациенты, страдающие хроническими заболеваниями и их обострениями, есть пациенты с выявленными опухолями, есть неотложные состояния – все эти пациенты по-прежнему нуждаются в медицинской помощи, операциях, консультациях или обследованиях.
И мы нацелены на то, чтобы и дальше таких пациентов лечить бесперебойно, мы это делаем согласно всем оговоркам. Мы придумали, как в условиях карантина оказывать им помощь качественно. Поэтому наши диагностические отделения, стационар, наши операционные работают, когда это необходимо пациентам. График работы, конечно, изменился, но мы привыкли.