Результати медреформи: прозорість та рівні умови
1 квітня Програма медичних гарантій (ПМГ) почала діяти в повному обсязі, і гроші “пішли за пацієнтом” на всіх рівнях – саме в ті лікарні, в яких було надано кожну конкретну медичну послугу.
Загалом НСЗУ оплачує медичні послуги з первинної, екстреної, вторинної, третинної допомоги, допомоги дітям, допомоги при вагітності і пологах, паліативної допомоги та медичної реабілітації.
Договори мають 3017 закладів, і НСЗУ вже сплатила їм 24 млрд грн за надані послуги.
Крім того, лікарні отримали автономію, тепер вони не бюджетні, а комунальні некомерційні підприємства і можуть офіційно заробляти гроші: за контрактами з НСЗУ та надаючи пацієнтам платні послуги, передбачені в законодавстві. Ці гроші заклади можуть вкладати у свій розвиток, купувати обладнання, наймати кваліфікованих фахівців – усе це дозволить надавати більше послуг вищої якості, отже, привабить пацієнтів і більше коштів.
“У керівника закладу є управлінська автономія, незалежність, яка дозволяє йому розробити власну стратегію і разом із власниками створити бізнес-план, із яким вони можуть піти до Європейського банку реконструкції та розвитку, міжнародних фінансових корпорацій за інвестиціями чи кредитами”, – пояснює в. о. керівника НСЗУ Оксана Мовчан.
Весь медичний бюджет, який історично “роздавали” через департаменти охорони здоров’я, тепер розподіляється за контрактами.
“Це означає, що гроші потрібно заробляти. Раніше центральний бюджет надходив до 998 місцевих розпорядників. Ефективне використання цих коштів просто неможливе. І часто розподіл цих коштів відбувався через приватні домовленості кількох десятків чиновників. Відтепер і надалі НСЗУ слідкуватиме і звітуватиме, як наші податки працюють на нашу користь”, – каже Мовчан.
До того ж, за її словами, лікарні отримали максимально деталізований опис медичної послуги, який у контрактах із НСЗУ займає понад 50 сторінок. Завдяки цьому послуга має надаватися якісно, за конкретними стандартами, а не так, як її розуміє кожна окрема лікарня.
Раніше медична статистика була паперовою та нерідко підроблялася, адже лікарням вигідно дописувати туди роботу, яка реально не виконувалася, від цього залежало їхнє фінансування. Тепер з’явилася електронна система охорони здоров’я, яка показує справжню статистику, реальну кількість пацієнтів і наданих послуг. Це дозволяє ефективно розпоряджатися бюджетом. Хоч і не подобається закладам, які з початком медреформи отримали менше грошей, ніж раніше, на основі “домальованих” даних.
“У нас запроваджено уніфіковану систему кодування. Це означає, що ми тепер бачимо, хто, кому, коли і що лікував і чим це закінчилося. Це означає, що ми можемо збирати дані, обмінюватися ними з іншими країнами і порівнювати епідеміологічні показники та ефективність лікування. Також у нас проведено інвентаризацію установ. Це означає, що ми можемо абсолютно точно розробляти майстер-плани, ґрунтуючись на даних електронної системи охорони здоров’я, де ми бачимо, скільки в нас лікарень, скільки там лікарів, яких спеціальностей і яке обладнання”, – повідомила керівниця НСЗУ.
Медреформа розставила пріоритети: на лікування хвороб і станів, унаслідок яких найчастіше помирають українці, виділяється найбільше грошей. Це інфаркти, інсульти, пологи та допомога новонародженим.
Крім того, з початком епідемії COVID-19 НСЗУ розробила нові пакети, які стосуються надання допомоги пацієнтам із цією хворобою.
“Станом на сьогодні маємо 239 лікарень, які визначені урядом і повністю готові до надання медичної допомоги пацієнтам із COVID-19, мають відповідне обладнання і медичні кадри. З цими закладами НСЗУ має договір. Також ми уклали додатково 98 договорів із закладами, які надавали медичну допомогу в квітні, але не відповідали вимогам. Крім того, всі 25 центрів екстреної медичної допомоги також мають договір із НСЗУ. 910 закладів, які створили мобільні бригади для забору матеріалу для ПЛР-досліджень, також мають контракт”, – повідомив директор Департаменту договірної роботи НСЗУ Андрій Віленський.
За його словами, за допомогу пацієнтам із COVID-19 НСЗУ сплатила закладам 1 млрд 159 млн грн, зокрема на доплати працівникам.
Плани на медицину 2021: бюджет 6% ВВП та більше послуг
Програма медичних гарантій (ПМГ) у 2021 році буде орієнтуватися на ті самі принципи, що й раніше – пріоритетні послуги та оплата закладам за результат лікування, а не ліжко-місця. Це закладено в бюджетній декларації, яку НСЗУ подала в МОЗ. Декларація трирічна, і НСЗУ виступає за те, щоб контракти з лікарнями також укладалися на три роки, а не на один. Це сприятиме ефективнішому плануванню та залученню інвестицій у заклади.
Як розповіла директорка Департаменту замовлення медичних послуг НСЗУ Альона Горошко, у 2021 році будуть розвиватися амбулаторні форми лікування.
Наприклад, саме так буде відбуватися лікування туберкульозу. Традиційно в Україні за радянською звичкою таких пацієнтів закривають на багато місяців у тубдиспансерах, хоч у цьому немає потреби, адже наука йде вперед, з’являються нові ефективні препарати. Крім того, у диспансерах існує ризик перехресного зараження та поширення резистентних форм туберкульозу, тобто стійких до ліків. Тому НСЗУ пропонує запровадити пакет медичних послуг на лікування туберкульозу на первинці.
“Коли пацієнт перестає виділяти бактерію туберкульозу і не може нікого інфікувати, це підтверджено лабораторно, він може повертатися додому й отримувати лікування у свого сімейного лікаря. Яким чином це відбувається: сімейний лікар контролює прийом препаратів і моніторить хід лікування, тоді як пацієнт живе вдома у більш комфортних умовах. НСЗУ сплачує закладу за таку допомогу. Цей підхід застосовується у багатьох країнах світу й довів свою ефективність як в одужанні пацієнтів, так і в стримуванні епідемії мультирезистентного туберкульозу”, – пояснює Горошко.
Такий самий підхід пропонується у психіатричній допомозі: пакет на надання мобільної допомоги пацієнтам за місцем проживання.
“Ми вважаємо, що пацієнтів не мають закривати у психіатричних закладах на довгі місяці або роки. Якщо пацієнт може і хоче проживати вдома, то держава має підтримувати таке бажання і оплачувати допомогу в місці, де комфортніше перебувати пацієнту”, – каже спеціалістка.
До того ж, планується розширення програми реімбурсації “Доступні ліки”, за якою пацієнти можуть отримати препарати від серцево-судинних захворювань, бронхіальної астми та діабету 2 типу безоплатно чи з невеликою доплатою.
За словами Горошко, наступного року НСЗУ пропонує додати до програми препарати для пацієнтів, які перенесли інфаркт та інсульт. Аби покрити цю потребу, потрібно близько 300 млн грн, і це незначна сума порівняно з масштабами бюджету ПМГ.
Також у “Доступні ліки” пропонують включити препарати для лікування психіатричних захворювань: шизофренії, афективних розладів, зокрема депресії, невротичних розладів та епілепсії. На це треба 578 млн грн.
У планах – розвиток послуг реабілітації. НСЗУ планує впровадити новий пакет для реабілітації пацієнтів із соматичними захворюваннями. Це включатиме реабілітацію пацієнтів, які перенесли інфаркт, інсульт, онкологічні захворювання та отримали хірургічні операції. Таким чином, говорить Горошко, у ПМГ буде забезпечено повний цикл допомоги за певними станами: від діагностики до реабілітації.
Ще одне нововведення: фінансові стимули за правильний маршрут госпіталізації пацієнтів з інфарктом та інсультом. “Цей стимул буде стосуватися швидких допомог, центрів екстреної медичної допомоги. Працювати це буде так: якщо пацієнтів із підозрою на інфаркт та інсульт доставляють до закладів, які уклали з НСЗУ договір на лікування цих захворювань, то центри екстренки отримають кошти за підвищеним коефіцієнтом”, – пояснює Горошко. Такі стимули важливі, адже часто буває, що пацієнтів з інсультом везуть у першу-ліпшу лікарню. Проте для якісної діагностики потрібно зробити комп’ютерну чи магнітно-резонансну томографію мозку, аби з’ясувати тип інсульту, без обладнання це зробити неможливо. Від цього значною мірою залежить лікування пацієнта, і воно може бути ефективним лише впродовж кількох годин після інсульту. Везти пацієнта в клініку без обладнання – фактично приректи на інвалідність або смерть. Аналогічна ситуація з інфарктом: якщо пацієнт потребує стентування – операції з відновлення судини, йому зможуть допомогти лише в спеціально обладнаному закладі – терапевтичне вікно теж триває кілька годин.
Усі ці пропозиції будуть коштувати 240 млрд грн – це втричі більше, ніж виділено на ПМГ цьогоріч. Ще 67 млрд грн потрібні на лікування пацієнтів із діагнозом чи підозрою на COVID-19, адже епідемія триває.
240 млрд грн – це приблизно 6% ВВП. Нагадаємо, що за законом про державні фінансові гарантії медичної допомоги на медицину має виділятися не менше 5% ВВП. Проте фактично ПМГ отримала майже 3%.
Скільки медицина врешті отримає у 2021 році – залежить від рішень Верховної Ради, яка формує бюджет. Голова парламентського Комітету з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування Михайло Радуцький уже заявляв, що фінансування медицини у 2021 році слід збільшити до 6% ВВП, проте не казав, звідки візьмуться ці гроші.
Водночас на сайті МОЗ з’явився проєкт постанови про зміни в ПМГ у 2020 році. Значною мірою це виконання обіцянки Степанова “не допустити закриття лікарень унаслідок медреформи”. “Букви” вже писали, що зберегти всі лікарні і всі робочі місця – неможливо, адже лікарняна система України надмірна й потребує оптимізації, саме на це спрямована медреформа.
Проєкт пропонує з 1 липня підвищити тарифи на надання екстреної медичної допомоги, лікування гострого мозкового інсульту, гострого інфаркту міокарда. Найцікавіше: кризова підтримка закладів охорони здоров’я для їхньої “адаптації”. Йдеться про ті заклади, які протестували проти реформи, адже отримали від НСЗУ менше грошей, ніж за історичним субвенційним бюджетом. Найчастіше причини зменшеного фінансування в тому, що заклад не має достатньо фахівців та обладнання, аби відповідати вимогам НСЗУ і надавати пацієнтам якісні послуги. Лікарні, які відповідають цим вимогам, отримали більше грошей, ніж раніше. “Перехідне фінансування” неефективних закладів, за пропозицією МОЗ, триватиме з 1 липня до кінця року.
Головне запитання: звідки взяти на це гроші? У проєкті сказано, що гроші заберуть із фонду боротьби з COVID-19. Оксана Мовчан застерігає МОЗ від таких дій, адже ситуація з епідемією досі доволі непередбачувана.
“Закриті” лікарні та “звільнені” медики: що відбувається насправді
Чи закриються інфекційні лікарні? Спеціалізованих інфекційних лікарень в Україні небагато – лише 18, розповідає Віленський. Переважно пацієнтів із такими хворобами лікують в інфекційних відділеннях багатопрофільних лікарень.
Тому пакети на лікування пацієнтів із COVID-19 укладали не лише інфекційні лікарні, це можуть робити будь-які заклади, які відповідають вимогам. Коли НСЗУ отримала право платити лікарням гроші за COVID-19, то розподілила їх не лише на законтрактовані заклади, але й на ті, які не відповідали вимогам, але фактично надавали пацієнтам допомогу у квітні – таких лікарень було 98. Деякі з них згодом найняли фахівців, купили обладнання, підписали договір і почали отримувати гроші за звичайними правилами.
“Наша позиція така: лікарня повинна бути здатна надати весь спектр медичної допомоги, якої потребує пацієнт. Насамперед ідеться про інтенсивну терапію та реанімацію. Лікарня повинна мати певну кількість анестезіологів, обладнання для штучної вентиляції легень і кисень. На жаль, наші пацієнти впродовж березня-квітня не завжди потрапляли в такі лікарні, які мали все обладнання і персонал. Позиція НСЗУ – діяти в інтересах пацієнта. Лікарня, яка претендує на гроші, повинна відповідати вимогам”, – каже Віленський.
За його словами, НСЗУ не відомі випадки закриття лікарень унаслідок медреформи. Але реорганізація та об’єднання закладів – компетенція місцевої влади, якій вони й належать. МОЗ чи НСЗУ не мають впливу на цей процес.
“Ми знаємо, що в деяких регіонах триває об’єднання інфекційних лікарень із багатопрофільними. Це компетенція власника. Ми розуміємо, що це може призвести до оптимізації мережі, тому що коли лікарня має витрати на адмінперсонал, пральню, кухню, то можна зосередити ці функції в одному закладі й це буде більш ефективне використання коштів. Власник ухвалює рішення: іти таким шляхом чи залишати дві окремі лікарні, які мають окремі договори з НСЗУ”, – пояснює фахівець.
Яке майбутнє онкологічних центрів? За словами Віленського, усі онкоцентри і диспансери мають договори з НСЗУ в рамках одного чи двох пакетів: хіміотерапевтичне лікування і радіологічна діагностика і лікування пацієнтів. Крім того, такі самі пакети мають багатопрофільні лікарні – вони теж можуть лікувати онкологічні хвороби. Вся онкосфера отримала на 70% більше грошей порівняно з минулим роком, а отже – більше можливостей якісно лікувати пацієнтів.
Як і всюди, у цій сфері є заклади, які не виправдали свого історичного фінансування. Наприклад, Олександрійський онкодиспансер у Кіровоградській області не отримав від НСЗУ грошей на оперативне лікування пацієнтів, у нього лише два пакети, які стосуються амбулаторної та стаціонарної допомоги без хірургічного втручання. У НСЗУ пояснюють це тим, що заклад не має потрібного обладнання та фахівців, щоб здійснювати хіміотерапевтичне чи променеве лікування. Проте пацієнти можуть поїхати в обласний онкоцентр у Кропивницькому, який має контракт і справді може надати такі послуги.
Кого звільняють із лікарень? За останні місяці кожен міг почути від критиків медреформи страшне число – 50 тисяч звільнених лікарів. Проте ні міністерство, ні будь-хто інший досі не пояснили, звідки такі цифри. Тому наразі є всі підстави вважати, що вони вигадані.
Натомість існує електронна система охорони здоров’я та реєстри, які дозволяють вести зокрема облік кадрів у медицині. За словами Оксани Мовчан, ці реєстри показують звільнення 1,5 тис. із медичного персоналу, більшість із яких – особи пенсійного віку. І це відбувалося поступово, а не одномоментно з 1 квітня.
Керівниця НСЗУ розповідає, що реформа навіть збільшила попит на певні спеціальності, виявила неукомплектовані лікарні. Наприклад, в одній лікарні на заході України було чотири апарати штучної вентиляції легень та лише двоє анестезіологів. Оператором апарату ШВЛ є саме анестезіолог. НСЗУ відмовилася укладати з цією лікарнею чотири договори, адже операторів недостатньо, а лікар не може працювати 48 годин поспіль. Електронна система показала, що за 20 км є інша лікарня, яка має сімох анестезіологів. Через тиждень двоє з них перейшли у першу лікарню, і вона змогла законтрактуватися.