Українці схильні до самолікування. Причиною цього є як низька медична грамотність, так і плачевний стан державної медицини, яка дісталася Україні від СРСР і взагалі не реформувалася до останнього часу. За даними Міністерства охорони здоров’я за 2017 рік, майже 70% українців не йдуть до лікаря через брак коштів, адже формально безоплатна медицина насправді такою ніколи не була. У 2017 році українці витратили 14 млрд грн на препарати без доведеної ефективності – це чверть суми, яку вони залишили в аптеках. У десятку найпопулярніших в Україні ліків у 2019 році увійшли три бездоказових та п’ять симптоматичних препаратів, а в 2015-2017 рр. рейтинг очолювала витяжка з телячої крові, відома лише пострадянському простору.

Можна припустити, що епідемія COVID-19 внесе корективи в ці рейтинги, адже поширення хвороби супроводжується поширенням методів її лікування. Зазвичай бездоказових, інтуїтивних, “народних” та вигідних виробникам фуфломіцинів. Це один бік медалі. З іншого – некоректні лікарські призначення, коли медики керуються не протоколами та настановами, а власною думкою, авторитетом старших колег або ж здогадками.

“Букви” розпитали лікарів про поширені в Україні хибні призначення при коронавірусній хворобі та їхній вплив на здоров’я пацієнтів.

“Періодично до мене звертаються пацієнти інших лікарів, яким після встановлення діагнозу COVID-19 призначали довжелезні списки препаратів буквально з перших днів. У цих переліках є просто неефективні ліки, а є ті, що становлять потенційну загрозу стану конкретного пацієнта чи громадському здоров’ю загалом”, – розповіла сімейна лікарка Дарина Дмитрієвська.

Інфекціоніст Євген Щербина називає ситуацію з хибним лікуванням коронавірусної хвороби трагічною.

“Я кожного дня стикаюсь з призначеннями колег для пацієнтів з COVID-19 і вже забув, коли бачив адекватне лікування хоча б відповідно до нашого МОЗівського протоколу”, – каже він.

Пульмонолог Євген Симонець зазначає, що до некомпетентних або й дивних рекомендацій схильна більшість медичних фахівців, і з початком епідемії кількість помилкових призначень не зменшилася попри те, що є сучасний протокол лікування інфекції.

Антибіотики

Оскільки COVID-19 викликає вірус, а не бактерія, то антибіотики на нього не діють. У деяких випадках у пацієнтів розвивається супутня бактеріальна інфекція, але лікарі часто навіть це не з’ясовують і призначають антибіотики наосліп.

Антибіотикотерапія при “чистому” COVID-19 без бактеріальних інфекцій – основна проблема неправильного лікування, каже Євген Щербина. Іноді це два-три препарати широкого спектру.

“Часто це цефтріаксон в ін’єкціях: його виписують людям, яким антибіотик не потрібен взагалі, а якби був потрібен, то не цей і не внутрішньом’язово”, – розповіла Дмитрієвська.

За словами Симонця, лікарі первинки, призначаючи антибіотик, навіть не вимагають лабораторного підтвердження бактеріальної природи інфекції.

“На запитання від пацієнта про те, чи є сенс здати якісь аналізи, лікар відповідає: “Так, здайте, але антибіотик починайте приймати вже!” Несанкціоноване та неконтрольоване призначення антибіотиків призводить до негативного впливу на нормальну флору організму людини”, – розповів пульмонолог.

“У тих людей, які потрапляли до мене, кілька разів були порушення серцевого ритму на фоні прийому азитроміцину. Я не впевнена, що це пов’язано не з самим COVID-19, але враховуючи дослідження його небезпечності й те, що цим людям він був не показаний, то я вважаю такі ефекти несприятливими. Також були ситуації, коли людина приймала антибіотик не той і невчасно, занадто рано, а потім лише зверталась до мене, коли знову доводилось призначати антибіотик, інший та аргументовано. А це підвищує ризики псевдомембранозного коліту (серйозна патологія роботи кишківника на фоні прийому антибіотиків)”, – додає Дмитрієвська.

Тільки у 8% пацієнтів, госпіталізованих із COVID-19, у період перебування в стаціонарі розвивалася коінфекція, яка потребувала антибактеріальної терапії, каже Владислава Романюк, завідувачка відділення лікування COVID-19 у клініці “Оберіг”.

“Показання для антибіотикотерапії зазначені в протоколі – мають бути відповідні показники загального аналізу крові, нейтрофільоз (зсув формули вліво). Прокальцитонін – дорогий аналіз, який не роблять у всіх лікарнях, але краще зробити його, ніж непотрібну комп’ютерну томографію (КТ). Також треба зважати на С-реактивний протеїн, але його високий рівень зовсім не обов’язково свідчить про те, що пневмонія зумовлена бактеріями, а не коронавірусом”, – пояснила Романюк.

За її словами, лікарі мають орієнтуватися на сукупність даних, а не на можливі ускладнення, призначаючи антибіотики.

“Антибіотикорезистентність – це не порожні слова. Бактерії будуть ставати більш стійкими і наступного разу, коли людині справді знадобиться антибіотикотерапія (ми не застраховані від травм чи бактеріальних хвороб), лікар не зможе користуватися першою лінією препаратів, буде змушений використати другу лінію, лінію запасу тощо. Часто ми бачимо при посіві мокротиння, сечі, що люди мають величезну резистентність, нам у такому разі треба звертатися до дуже сильних препаратів, і ця проблема тільки набирає обертів. Кожен лікар, який призначає антибіотики просто так, має знати, що несе за це відповідальність”, – зазначила лікарка.

Кортикостероїди (гормонотерапія)

У клінічних настановах ВООЗ щодо лікування коронавірусної інфекції чітко визначені критерії використання кортикостероїдів, але це не заважає лікарям чи пацієнтам самостійно призначати кортикостероїди з перших днів проявів маркерних симптомів, каже Євген Симонець.

“Дексаметазон – це кортикостероїд, призначений для зменшення запального процесу, зниження гіперреакції імунної системи на вірус. Саме дексаметазон зменшує або припиняє розвиток цитокінового шторму, що є основною загрозою життя людини при COVID-19. Але він зовсім не потрібний та навіть небезпечний при легкому перебігу коронавірусної інфекції. Адже кортикостероїди можуть викликати різноманітні ускладнення та побічні дії з боку інших органів та систем”, – пояснює пульмонолог.

На шкідливості прийому дексаметазону без показань наголошують також Євген Щербина, Дарина Дмитрієвська та Владислава Романюк.

“Показання до гормонотерапії прописані в українському протоколі, у більшості випадків вона рятує госпіталізованих пацієнтів із легеневою недостатністю. Але бувають помилки. Пацієнтам на амбулаторному етапі в перший-другий день хвороби призначають щонайменше дексаметазон по 4, 8 або 12 міліграмів на добу, або навіть метилпреднізолон. Якщо людині призначили доволі великі дози, то вона повинна з них сходити повільно протягом хоча б 10 днів. Неправильне призначення не можна раптово припинити, воно тягне за собою наслідки”, – пояснює Романюк.

За словами лікарки, гормонотерапію призначають тоді, коли є легенева недостатність та підвищення запальних маркерів. Такі препарати необхідні не раніше 7-10 дня, якщо ж почати прийом раніше, то госпіталізація та лікування триватимуть довше.

Євген Симонець перелічив такі побічні ефекти неправильного прийому кортикостероїдів:

– з боку кровотворної та лімфатичної систем: випадки тромбоемболії, зменшення кількості моноцитів і/або лімфоцитів, лейкоцитоз, еозинофілія (як і при застосуванні інших глюкокортикоїдів), тромбоцитопенія і нетромбоцитопенічна пурпура;

– з боку імунної системи: реакції гіперчутливості, висипи, алергічний дерматит, кропив’янка, ангіоневротичний набряк, бронхоспазм і анафілактичні реакції, зменшення імунної відповіді та збільшення сприйнятливості до інфекцій;

– з боку серця: шлуночкова екстрасистолія, пароксизмальна брадикардія, серцева недостатність, зупинка серця, розрив серця у пацієнтів, які нещодавно перенесли інфаркт міокарда;

– з боку судин: артеріальна гіпертензія, гіпертонічна енцефалопатія;

– з боку центральної нервової системи: після лікування можлива поява набряку диску зорового нерва і підвищеного внутрішньочерепного тиску (псевдопухлина), запаморочення (вертиго), судоми і головний біль, порушення сну, сплутаність свідомості, нервозність, неспокій;

– психічні порушення: зміни особистості та поведінки, які частіше виявляються як ейфорія; безсоння, дратівливість, гіперкінезія, депресія та психози, а також маніакально-депресивний психоз, делірій, дезорієнтація, галюцинації, параноя, лабільність настрою, думки про самогубство, погіршення перебігу шизофренії, амнезія, погіршення перебігу епілепсії;

– з боку ендокринної системи та метаболізму: пригнічення функції та атрофія надниркових залоз (зменшення реакції на стрес), синдром Кушинга, затримка росту у дітей та підлітків, порушення менструального циклу, аменорея, гірсутизм, перехід латентного діабету у клінічно активну форму, зменшення толерантності до вуглеводів, збільшення апетиту та збільшення маси тіла, гіпертригліцеридемія, ожиріння, підвищена потреба в інсуліні або пероральних засобах проти діабету у хворих на діабет, негативний азотний баланс через катаболізм білків, гіпокаліємічний алкалоз, затримка в організмі натрію і води, підвищена втрата калію, гіпокальціємія;

– з боку шлунково-кишкового тракту: езофагіт, диспепсія, нудота, блювання, гикавка, пептичні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, можливі також виразкові перфорації та кровотеча у травному тракті (блювання з домішками крові, мелена), панкреатит і перфорація жовчного міхура та кишечникашлу (особливо у пацієнтів з хронічним запаленням кишківника);

– з боку кістково-м’язової системи та сполучної тканини: м’язова слабкість, стероїдна міопатія (м’язова слабкість спричиняє м’язовий катаболізм), м’язова атрофія, остеопороз (підвищене виведення кальцію) і компресійні переломи хребта, переломи трубчатих кісток, асептичний остеонекроз (частіше – асептичний некроз головок кісток стегон і плечей), розриви сухожиль (особливо при паралельному використанні деяких хінолонів), пошкодження суглобового хряща та некроз кісток (внаслідок внутрішньосуглобної інфекції), передчасне закриття епіфізарних зон росту;

– з боку шкіри та підшкірних тканин: уповільнене загоєння ран, свербіж, потоншення та підвищена чутливість шкіри, стриї, петехії та синці, акне, телеангіоектазія, еритема, підвищене потовиділення, пригнічена реакція на шкірні тести;

– з боку органів зору: підвищений внутрішньоочний тиск, глаукома, катаракта або екзофтальм, витончення рогівки, загострення бактеріальних, грибкових або вірусних інфекцій очей;

– з боку репродуктивної системи: імпотенція;

– загальні порушення: набряк, гіпер- або гіпопігментація шкіри, атрофія шкіри або підшкірного шару, стерильний абсцес та почервоніння шкіри, транзиторне відчуття печіння та пощипування у промежині при внутрішньовенному введенні або при введенні високих доз.

Антикоагулянти

Препарати, які протидіють ризику виникнення тромбозу, тобто закупорення судин, не призначаються при амбулаторному лікуванні COVID-19, адже можуть лише нашкодити, застерігає Євген Щербина.

Владислава Романюк додає, що часто трапляється призначення аспірину, який не показав ефективності при гіперкоагуляції під час COVID-19.

“Ми призначаємо низькомолекулярні гепарини, як це визначено настановами, але це госпітальний етап, а не амбулаторний. Ми відштовхуємося від об’єктивних показників коагулограми, беремо до уваги показник D-димеру – на ньому не базується призначення доз, але він є допоміжним показником тромбоутворення у пацієнтів з коронавірусною хворобою”, – пояснила лікарка.

ВООЗ рекомендує низькі дози антикоагулянтів лише для госпіталізованих пацієнтів.

“Противірусні” та “імуномодулятори”

Препарати, які широко рекламуються в Україні як противірусні, протизастудні чи зміцнювальні, у більшості випадків є фуфломіцинами без доведеної ефективності – вони не допомагають лікувати респіраторні інфекції. Власне, специфічних ліків проти застуди не існує взагалі. Дієвими проти грипу є озельтамівір та занамівір, але вони не панацея і призначаються лише за певних симптомів.

Ліків проти коронавірусної хвороби не існує, а фармвиробників, які обдурюють споживачів і рекламують свої препарати як антикоронавірусні, штрафує Антимонопольний комітет.

Різноманітні таблетки, сиропи та краплі, які продаються в аптеках як противірусні, в кращому разі містять знеболювальне для зниження температури, в гіршому це гомеопатія або інші препарати, які існують на ринку десятиліттями, декларують вплив на кілька хвороб одразу, але досі не довели свою ефективність у рандомізованих клінічних дослідженнях.

А втім, лікарі призначають пацієнтам такі “ліки проти всього” навіть під час коронавірусної хвороби, каже Дмитрієвська. Жодного впливу на хворобу вони не мають, водночас коштують недешево.

Головна небезпека недієвих препаратів у тому, що вони створюють ілюзію допомоги і пацієнт із серйозною хворобою втрачає час, замість того, щоб отримувати справжнє лікування.

Відхаркувальні засоби

Муколітики призначають майже всім пацієнтам первинної чи вторинної ланки, але вони не мають лікувальної дії на кашель при коронавірусній хворобі, каже Владислава Романюк.

“Найчастіше призначається Серрата, Лазолван, Пектолван Плющ. Цих препаратів немає в протоколах, вони не мають лікувальної дії при COVID-19, патогенез формування кашлю при цій хворобі зовсім інший, ніж зазвичай. Людина при прийомі відхаркувальних засобів починає більше і продуктивніше кашляти, і на цьому все”, – пояснює лікарка.

За її словами, при сильному сухому кашлі добре допомагають зволожувальні інгаляції.