Медична реформа – одна з найбільш бажаних і найскладніших реформ в Україні. Що таке традиційна державна постсовєтська медицина, знає кожна людина, яка тут живе. Адже або час від часу стикається з нею, або дистанціюється, обираючи приватні клініки.

Ще кілька років тому важко було повірити, що з цим неповоротким бюрократичним монстром, який існує заради існування, можна щось вдіяти. Адже завжди є певні категорії людей, яким це вигідно. Ті, хто наживається на непрозорих тендерах, хто «сидить на потоках» у департаментах охорони здоров’я або очолює лікарні, куди пацієнти добровільно-примусово платять із власних кишень за «безоплатні» послуги. Навіть ректори медичних вишів, яким невигідне відсікання слабких абітурієнтів та неуспішних студентів, адже вони є джерелом доходу.

Але в 2016 році в Міністерство охорони здоров’я (МОЗ) прийшла команда, яка поставила собі за мету цю систему змінити. Результатом стало ухвалення законів, які змінюють принцип фінансування медичних закладів. Державні лікарні стали комунальними некомерційними підприємствами й почали отримувати бюджетні гроші за прозорим механізмом відповідно до наданих пацієнтам послуг. Це і є модель “гроші йдуть за пацієнтом”.

У 2018 році стартувала реформа первинки, тобто сімейних лікарів, терапевтів та педіатрів. Українці почали обирати власного лікаря там, де їм зручно, без прив’язки до «прописки». Багато людей буквально вперше дізналися, хто їхній терапевт (бо самі його й обрали), змогли записатися на прийом через електронну систему, прийти на огляд чи планову вакцинацію. У лікарів первинки зросла зарплата, подекуди у 5 разів, адже вони почали отримувати гроші за конкретних пацієнтів.

1 січня 2020 року мало розпочатися реформування наступних рівнів: спеціалізованої, високоспеціалізованої, паліативної, екстреної медичної допомоги та реабілітації. Проте на той момент ідеологи реформи відійшли від справ, адже у 2019 році змінився президент, парламент і, відповідно, уряд. Після Уляни Супрун МОЗ очолила Зоряна Скалецька, яка за півроку так і не озвучила  свого бачення реформи. За її каденції лише перенесли старт реформи другої ланки – на 1 квітня. Після Скалецької цілих 26 днів посаду обіймав відомий кардіохірург Ілля Ємець, який теж нічим запам’ятатися не встиг, окрім невдалої спроби призначити свою людину на посаду в новостворене державне підприємство «Медичні закупівлі України». Після Ємця міністром став Максим Степанов.

Два останні призначення відбулися, нагадаємо, коли вже почалася пандемія COVID-19. І уряд мав би знайти людину, здатну підготувати систему охорони здоров’я до такого виклику, не забуваючи при цьому і про реформу. Громадськість тоді вимагала провести чесний конкурс, щоб посада дісталася справді компетентній людині, проте ні уряд, ні монобільшість на це не пішли.

Від початку минулого року і слова, і дії представників влади свідчать про те, що ніхто з них не зацікавлений у якісній медичній реформі, яка піде на користь і пацієнтам, і лікарям. Але все по порядку.

Апетитні медичні закупівлі

Медичні закупівлі тривалий час були великою корупційною годівницею. У домайданні часи бюджетні гроші на ліки вручну розподілялися між «своїми» постачальниками, на чому наживалися всі, хто тільки міг. У 2015 році це змінилося: закупівлі віддали міжнародним організаціям, таким як Crown Agents, Програма розвитку ООН (UNDP) та Дитячий фонд ООН (UNICEF). Вони купували ліки прозоро, часто безпосередньо у виробників, це дозволило Україні заощадити до 40% закупівельного бюджету.

У 2019 році запрацювала спеціальна закупівельна агенція – ДП “Медичні закупівлі”. Керівництво цього підприємства не призначається зверху, а обирається на прозорих конкурсах, щоб забезпечити незалежність ДП. У березні 2020-го керівник ДП Арсен Жумаділов заявив, що новопризначений міністр Ілля Ємець намагається в обхід процедури призначити на посаду заступника генерального директора свого «смотрящого» Володимира Гришковця, людину з кримінальним минулим – він був засуджений за дрібні крадіжки, хоч і заперечує це. Жумаділов повідомив, що Ємець тисне на нього і блокує роботу підприємства, тому він подав заяву до Державного бюро розслідувань через зловживання службовим становищем.

Ємець у відповідь заявив, що доручив провести службове розслідування, але вже через тиждень полишив посаду. Це були часи, коли Україна мала посилено готуватися до епідемії: купувати тести, засоби захисту для лікарів, апарати штучної вентиляції легень та кисневі концентратори.

Щоб почати роботу,”Медичні закупівлі” мають затвердити в МОЗ відповідні фінансові документи, але МОЗ, за словами Жумаділова, цього принципово не робив, тому українці втратили дорогоцінний час.

Водночас від самого початку карантину журналісти помічали на подвір’ї МОЗ представників фармбізнесу: директора торгового дому «Інтерхім» Олександра Чумака, відомого бізнесмена Петра Багрія, який, за даними Центру протидії корупції (ЦПК), заробив немало грошей на державних тендерах, та інших «гостей із минулого».

А вже 15 квітня з’ясувалося, що МОЗ вирішило самостійно купити захисні костюми для лікарів в обхід “Медичних закупівель” – понад 70 тис. штук по 500 грн за одиницю. Хоч до того ДП вже купувало костюми по 245 грн за штуку, на 40% дешевше за очікувану вартість. МОЗ вирішило, що костюми, які закупило ДП, неналежної якості, тому самостійно замовило інші – китайські і вдвічі дорожчі. Та їхали вони в Україну понад місяць – лікарі весь цей час обходилися власними і волонтерськими силами.

Також в Україні у 2020 році вчасно не розпочалися закупівлі ліків для важкохворих пацієнтів. ЦПК заявив, що МОЗ ще з весни ігнорує ухвалення документів, які мали дати старт закупівлям. Восени в Україні закінчилися  закуплені державою ліки від ВІЛ, раку та інших важких хвороб, пацієнти рятувалися власним коштом та шукали підтримки у благодійників. Відтак ЦПК подав у ДБР заяву про злочин з боку міністерства.

До того ж, 27 жовтня Кабінет міністрів на закритому засіданні ухвалив постанову, яка переводить медичні закупівлі в ручний режим. Як заявили у благодійному фонді «Пацієнти України», який представляє інтереси 1,5 млн пацієнтів, відповідно до цього документу “Медичні закупівлі” не зможуть ухвалювати самостійні рішення, бо всі вимоги до закупівель затверджуватиме МОЗ – це шлях до тендерів, прописаних під конкретних виробників.

Новий скандал пов’язаний із закупівлею вакцини проти COVID-19. По-перше, Україна має отримати 16 млн доз для 8 млн осіб у рамках гуманітарної ініціативи COVAX, вони, за словами Степанова, очікуються  наприкінці першого – на початку другого кварталу 2021 року. Крім того, міністр каже, що 30 грудня Україна уклала договір на поставку 1,9 млн доз вакцини китайської компанії Sinovac. Ця вакцина ще не завершила третю фазу клінічних досліджень, проте в Україну потрапить лише тоді, коли отримає сертифікацію. Також Степанов переконує, що Україна перебуває “на фінальних домовленостях з іншими виробниками“, не називаючи їх.

Водночас Арсен Жумаділов стверджує, що міністерство багато місяців декларувало, що веде переговори з виробниками вакцин, але фактично переговорів не було. Лише 10 грудня МОЗ уповноважило ДП закупити вакцини. А потім Степанов звинуватив ДП в зриві закупівлі, оскільки воно просило у виробника гарантію на передоплату, хоч це, за словами Жумаділова, стандартна процедура. В останні дні року ДП надіслало в МОЗ на погодження кількох постачальників, одного з них МОЗ погодив, з ним і уклали договір.

Цей постачальник – компанія “Лекхім”, власником якого є Валерій Печаєв, соратник Раїси Богатирьової. Степанов заявив, що контракт із “Лекхімом” – “умова китайської сторони”. А “Пацієнти України”  звинуватили міністра в самостійному призначенні цієї компанії.

Жумаділов пояснив, що ДП таки уклало договір із “Лекхімом”  через безвихідь.

“Чи правильно було його укладати в тих умовах, в яких ми опинились? Так. Зволікання і, відповідно, зрив контрактування в грудні означали б відтермінування поставок вакцини для майже 1 млн. наших співгромадян групи ризику… Чи в межах цієї закупівлі було дотримано принципу розділення функцій політичного органу (МОЗ) та закупівельної агенції (ДП) задля уникнення, зокрема, зловживань повноваженнями? Ні. Міністр, по суті, сам визначив постачальника.

За моєю інформацією, Україна могла отримати ціну щонайменше на 1 долар США нижчу від фінальної, якби ДП вело переговори самостійно, створивши конкурентний тиск на постачальника. Станом на сьогодні ми дійсно могли мати вже два контракти, а не один, по двох різних вакцинах”, – написав він у Facebook.

Гендиректор запевняє, що ДП  далі не працювати в такому форматі і  не “підіграватиме” міністру. Міністр, у свою чергу, заявив, що Жумаділов «дискредитує державу».

“Я думаю, що найближчим часом ми змінимо компанію, яка буде безпосередньо виконувати технічну функцію щодо закупівлі вакцин”, – сказав Степанов 6 січня.

До того ж, від початку року «Медичні закупівлі» буквально не можуть розпочати роботу, бо МОЗ не затвердив їм тимчасовий план використання грошей на 2021 рік.

У підсумку маємо вже не прихований, а відкритий намір повернути ручні тендери і знищити один із найуспішніших аспектів медреформи – прозорі закупівлі.

Куратор медичного бюджету

Ще в січні 2020 року відбувся відкритий конкурс на посаду керівника Національної служби здоров’я (НСЗУ) – національного страховика, так званого медичного мінфіну. Саме НСЗУ розподіляє кошти Програми медичних гарантій (ПМГ) по лікарнях відповідно до послуг, які ті надають пацієнтам – у 2020 році це було 86 млрд грн. У фінал конкурсу вийшли тогочасні топменеджери НСЗУ: в.о. керівника Оксана Мовчан, заступниця Наталія Рябцева, директор департаменту Андрій Віленський. Ні Скалецька, ні Ємець так і не спромоглися визначити переможця, а Степанов без пояснень відхилив усі кандидатури. Він оголосив новий конкурс, який, втім важко так назвати, оскільки нові зміни до закону дозволили призначати державних службовців в обхід конкурсів – потрібно лише подати документи і пройти співбесіду (детальніше про цей конкурс читайте в інтерв’ю екскерівника НСЗУ Олега Петренка ).

На так званому конкурсі Степанов обрав кандидатуру Костянтина Яриніча, колишнього депутата «Блоку Петра Порошенка» та очільника Кропивницького обласного онкологічного диспансеру, який до того публічно критикував НСЗУ і підтримував Степанова. Онкоцентр відомий тим, що купував ліки за завищеними цінами, а сім’я Яринічів – непоганими як на лікарів статками. Громадські організації критикували Степанова за кулуарний вибір керівника найважливішої для реформи організації. Невідомо, з яких причин, але посаду Яриніч так і не отримав. Наприкінці літа т.в.о. голови НСЗУ став Андрій Віленський, який працював там до того й активно підтримує реформу.

18 грудня НСЗУ заявила про загрозу припинення виплат лікарням і аптекам, оскільки МОЗ не затверджує Порядок реалізації ПМГ на перший квартал 2021 року. Без цього документа НСЗУ не змогла б продовжити договори з медзакладами, а попередні діяли до 31 грудня.

“Щоб переукласти (і навіть подовжити) договори з лікарями та аптеками НСЗУ потрібно від кількох тижнів до півтора місяця часу. Зробити це вони мають цього року. До кінця якого лишилося менш ніж два тижні”, – пояснювала у Facebook Ольга Стефанишина, народна депутатка від «Голосу» й колишня заступниця міністра охорони здоров’я.

Врешті 22 грудня уряд на екстреному засіданні затвердив Порядок на перший квартал 2021 року. Водночас видатки на цей квартал, передбачені постановою, забирають майже 40% річного бюджету ПМГ. Як пояснили в НСЗУ, це означає, що або з 1 квітня доведеться знизити тарифи на медичні послуги, що призведе до негативних наслідків, або грошей вистачить лише до середини липня.

Медицина в Україні традиційно недофінансована. Мінімум, який потрібен для оплати всіх послуг у рамках ПМГ – 5% ВВП. Саме таке число записане в законі про фінгарантії медичної допомоги – основі медреформи. Але на практиці цих грошей ніколи не було. Бюджет-2021 виділив на ПМГ лише 123 млрд грн – 2,7% ВВП. А треба 225 млн грн. Все, що не додається з бюджету, українці виймають із власних кишень.

У чиїх інтересах відкат реформи

Найгірше, що можна зробити – це залишити медицину такою, якою вона була впродовж 30 років до цього. На щастя, люди на посадах відчувають запит на зміни, але бачать його якось по-своєму. Мовляв, реформа то потрібна, але ми її покращимо. Чутно це приблизно з 2019 року, але конкретного плану покращень так ніхто й не бачив.

“Повернути все назад” вимагають хіба що зовсім маргінальні політики. Наприклад, деякі ексрегіонали, які у 2018 році оскаржили в Конституційному Суді закон “Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення”. Начебто закон не відповідає Конституції, бо обмежує право на безоплатну медичну допомогу. 23 липня 2020 року на відкритому засіданні Великої палати КСУ виступили підписанти подання Ігор Шурма та Василь Німченко, які відзначилися повним нерозумінням реформи, а також непідтвердженими заявами про зовнішнє управління, закриття 300 лікарень і звільнення 30 тис. лікарів . Водночас представники парламенту і президента в КСУ медреформу підтримували й називали однією з найуспішніших. Це суперечить позиції самого президента Зеленського, водночас збігається, наприклад, з оцінкою ООН.

Нинішня Уповноважена з прав людини Людмила Денісова також вирішила оскаржити в КСУ окремі статті закону про фінгарантії медичної допомоги, основ законодавства про охорону здоров’я та ще декількох. Вона вважає, що реформа заважає Україні боротися з епідемією COVID-19. У поданні Денісова пише, що їй надходять скарги на заборону планової госпіталізації під час карантину та відмову в медичній допомозі без тесту COVID-19. А також на скорочення кількості медичних закладів. Хоч у жодному законі не йдеться про закриття лікарень, а нюанси з госпіталізацією під час карантину впроваджував нинішній уряд із власної ініціативи. У частині про медреформу Денісова просить лише скасувати фразу “крім випадків, встановлених законом” у реченні “Звуження програми медичних гарантій не допускається, крім випадків, встановлених законом”. На відміну від ініціативи ексрегіоналів, які вимагають визнати неконституційним весь закон про фінгарантії, подання уповноваженої цікавіше тим, що вона просить визнати неконституційним жорсткий карантин, який справді впровадили в обхід законодавства без оголошення надзвичайного стану.

Хоча “Пацієнти України”  вбачають у таких діях омбудсмена дискредитацію медичної реформи. “Спекулювання темою COVID-19 для знищення медичної реформи – це політична маніпуляція, яка має на меті перекладання відповідальності за некомпетентні дії нинішньої влади на попередників”, – кажуть у фонді.

З усім тим, заголовками ЗМІ вже прокотилося “Денісова просить визнати медреформу неконституційною”.Що цілком резонує з інформаційним фоном, який постійно підтримує, наприклад, президент. Днями на його ресурсах з’явилося таке повідомлення: “Реформа медицини, започаткована попередньою владою, не відбулася, а принцип “гроші ходять за пацієнтом”  не впроваджений. Наразі реформу потрібно переосмислити та наповнити правильною організаційною конкретикою». Президент ще раз продемонстрував, що не має базових знань ні про реалії української медицини (вочевидь, не стикається з нею), ні, тим більше про медреформу. Хай навіть не він сам ці повідомлення пише.

Принцип “гроші ходять за пацієнтом”  працює з 2018 року. Відтоді понад 31 млн українців обрали свого лікаря – майже 74% населення. 1675 закладів спеціалізованої та екстреної допомоги уклали договори з НСЗУ і вже отримали майже 52 млрд грн за медичну допомогу, надану пацієнтам. Крім того, завдяки реформі та системі електронного здоров’я eHealth НСЗУ змогла швидко розробити додаткові чотири пакети допомоги при COVID-19, укласти договори з лікарнями та заплатити їм за лікування пацієнтів. За це заклади вже отримали 13,2 млрд грн.

Пацієнти з серцево-судинними захворюваннями, бронхіальною астмою та діабетом II типу завдяки електронному рецепту на “Доступні ліки”  отримують свої препарати безоплатно або з частковою доплатою. Вони можуть зробити це в будь-якій найближчій аптеці, яка уклала договір з НСЗУ. У програмі беруть участь майже 9 тис. аптек по всій країні, нею скористалися вже 2,5 млн пацієнтів.

«Через постійний популізм і безпідставну критику, медичні працівники й лікарні перебувають у підвішеному стані та не розуміють подальшу долю медицини. А тому, навіть при наявності коштів, бояться підвищувати зарплати лікарям, покращувати оснащення і розширювати можливості лікарень. Через це страждають пацієнти», – заявляють “Пацієнти України”. Крім того, вони вимагають звільнити Степанова через постійні атаки на незалежність НСЗУ і «Медичних закупівель».

Президенту варто «наповнити правильною організаційною конкретикою» власні публічні виступи. Медреформі ж достатньо просто не заважати й виділити нарешті 5% ВВП. Для цього президент має і парламент, і уряд, проте, схоже, не має політичної волі.