Традиційні цінності української інтернатури

Після шести років навчання в медичному університеті кожен випускник, який хоче стати лікарем, влаштовується на інтернатуру в лікарню. Там він здобуває практичні навички, має посаду і мінімальну зарплату (якщо навчався на бюджеті), хоч це досі частина його освіти. Якщо ж це контрактник, то він продовжує платити за свою роботу.

Раніше інтернів на роботу розподіляла комісія в закладі вищої освіти – саме вона вирішувала, хто, куди і на яку спеціальність потрапить. Це становило суттєвий корупційний ризик, адже завжди були ті, хто може домовитися з комісією, аби потрапити саме туди, куди хочеться.

У 2017 році бюджетникам спростили життя, дозволивши відмовитися від державного розподілу. Тепер вони можуть самостійно шукати місця для інтернатури, отримати в лікарні гарантійний лист про працевлаштування та надати його університету. Тут другий корупційний ризик: не завжди лікарня радісно приймала інтерна, іноді або й часто за це слід було “віддячити”.

“В інтернатурі довгий час панувала нерівність. Вона пов’язана з тим, що випускник влаштовується не туди, куди хоче, а куди зможе, де домовляться чи заплатять гроші батьки. Важливі не оцінки, а зв’язки. Немає різниці, як ти вчився шість років – ти не станеш дитячим ендокринологом, бо в головного лікаря вже є претендент на цю інтернську посаду. Це дуже демотивує студентів. Бо лікарями стають не здібні й наполегливі студенти, а чиїсь знайомі”, – пояснює колишній заступник міністра охорони здоров’я Олександр Лінчевський, який у команді Уляни Супрун опікувався напрямом медичної освіти.

Зарплата інтернів-бюджетників була частиною медичної субвенції, яка надходила з державного бюджету в регіони та розподілялася по лікарнях. Головний лікар міг використати ці гроші як на інтерна, так і на досвідченого лікаря. У такій системі лікарні не зацікавлені витрачати свій час та ресурси на інтерна, не отримують від цього жодних переваг.

Як команда Уляни Супрун збиралася реформувати підготовку інтернів

Паралельно з підготовкою медичної реформи команда в. о. міністра охорони здоров’я Уляни Супрун (2016–2019) зайнялася змінами в медичній освіті. Нова модель інтернатури – одна з ініціатив. Вона передбачала справедливий автоматичний розподіл на інтернатуру на основі Національного рейтингу за підсумками Єдиного державного кваліфікаційного іспиту: випускник обирає п’ять закладів охорони здоров’я, де він хотів би пройти інтернатуру, в порядку пріоритету, а система його розподіляє в один із них залежно від отриманих балів. Таким чином зникає фактор ручного розподілу, домовленостей, а з ними й корупційні ризики. До того ж випускники в такій системі перебувають у рівних умовах – бюджетники, контрактники, бідні та багаті. Важать лише знання, а не зв’язки, знайомства та здатність заплатити за працевлаштування.

Нова модель передбачає, що зарплату будуть отримувати всі інтерни, незалежно від форми навчання – контрактникам більше не доведеться доплачувати за власну ж роботу. У лікарні теж з’являється фінансова мотивація: персоналу, який працює з інтерном, передбачені доплати. Таким чином, інтерни, які були тягарем для лікарень, стають джерелом додаткових коштів.

Якісні зміни також передбачалися. Наприклад, для більшості спеціальностей інтернатура триватиме три роки, крім стоматологів – для них один рік.

“У нас інтернатура катастрофічно коротка. Жодна країна Європи так швидко не готує спеціалістів. До прикладу, є вимоги Європейської асоціації медичних спеціальностей, де сказано, що кардіолога повинні готувати п’ять років. В Україні ми його готуємо два роки і три місяці. Нейрохірурга треба готувати вісім років, ми готуємо за три роки. Якщо ми інтегруємо освіту в європейський простір, то ми повинні пристосовуватися. Тому була пропозиція продовжити інтернатуру всіх спеціальностей до трьох років як мінімум”, – роз’яснює одна з представниць МОЗ, причетна до реформування медичної освіти.

Крім того, кількість спеціальностей інтернатури зменшили з 34 до 16, щоб зробити підготовку спеціалістів більш гнучкою.

“Якщо інтернатура всіх спеціальностей триватиме п’ять-сім років, то ніхто туди не піде. Ми пропонували три роки вчитися на терапії, отримати документ про професію терапевта, далі за бажанням можна працювати терапевтом, а можна далі вчитися в резидентурі на кардіолога. Але коли ти завершуєш інтернатуру терапевта, то вже маєш спеціалізацію і можеш іти працювати й отримувати зарплатню. Ми фактично розбили підготовку фахівця на дві частини”, – каже вона.

Уряд затвердив стратегію розвитку медичної освіти на початку 2019 року. У серпні нову модель інтернатури виставили на громадське обговорення, яке завершилося у жовтні. Проте цей процес збігся зі зміною уряду та міністра охорони здоров’я. І почалися проблеми.

Протести студентів і саботаж “безголового” міністерства

За дев’ять місяців у МОЗ змінилося три міністри. Жоден із них не мав і не має власної команди та чіткого бачення змін у системі охорони здоров’я. Нове положення про інтернатуру загальмувала ще Зоряна Скалецька. Восени 2019-го під МОЗ та обласні державні адміністрації почали приходити з протестами студенти, яким не подобалися пропоновані зміни, зокрема, електронний розподіл. Одна з претензій: вони боялися, що електронна система розподілу відправить їх не туди, куди вони хочуть. Хоча немає жодних підстав так думати. За подібною схемою абітурієнти вступають у виші: обирають пріоритетні для них університети і спеціальності, а система їх туди розподіляє залежно від балів ЗНО. Скалецька тоді зустрічалася з такими студентами таємно від інших працівників міністерства, які безпосередньо займаються реформуванням медичної освіти, і, вочевидь, пообіцяла їм нічого не змінювати.

Якщо до 2017 року лікарні фактично були змушені брати до себе інтернів, то в останні три роки можуть “показати” департаментам охорони здоров’я стільки вакантних місць, скільки вважають за потрібне. Випускники знову в програші, адже не можуть нікуди влаштуватися. Наприклад, в Одесі на 500 випускників лікарні дали тільки 35 місць інтернатури.

Інше питання – фінансування зарплат для інтернів. 1 квітня лікарні перестали фінансуватися за субвенцією й почали отримувати кошти за контрактами з Національною службою здоров’я (НСЗУ). Проте оплата праці інтернів не зафіксована в жодних документах, і НСЗУ не може передавати лікарням ці гроші. Тому МОЗ домовився, що забирає частину коштів в НСЗУ та розподіляє їх через окрему бюджетну програму між закладами охорони здоров’я за старою схемою, аби інтерни не лишилися без грошей. Йшлося про 202 млн грн, які були закладені в державний бюджет-2020: понад 184 млн грн на зарплату інтернам першого року та понад 17 млн грн на доплату кураторам.

“Порядок використання коштів та постанова, яка його затверджує, повинні були вийти через тиждень після підписання закону про бюджет. Постанова була готова, але Скалецька вирішення проблем інтернатури ігнорувала. Вона таємно зустрічалася зі студентами, обговорювала їхнє бачення, при цьому зустрічей із працівниками директорату, який розробляв це положення, не відбувалося. Вона не з’явилася на жодну зустріч, відправляючи туди заступників, хоча профільного заступника в міністерстві не було, освітою займалися всі і ніяк. Через це документ не був підписаний. Він доходив до юридичного відділу, юристи його оглядали і повертали на доопрацювання з так званим обґрунтуванням “Немає політичної волі”, – пояснює співрозмовниця.

Отже, до кінця року нова модель інтернатури так і не була ухвалена, попри закладені кошти на зарплати і бюджетникам, і контрактникам першого року інтернатури. Інтерни другого та третього років на момент підписання лікарнею угоди з НСЗУ вже були працевлаштованими, тому їм платять зарплати з грошей, які лікарня отримує за контрактом.

Скалецьку змінив Ілля Ємець, а того – Максим Степанов. Почалася пандемія COVID-19, і уряд вирішив створити стабілізаційний фонд для боротьби з цією кризою, урізавши видатки на різні статті бюджету. 202 млн грн, закладені на інтернатуру в окремій бюджетній програмі, лишилися нерозподіленими видатками. Тому Міністерство фінансів вирішило їх забрати у фонд. Але 99 млн грн із цієї суми вдалося зберегти.

“Коли ми про це дізналися, почали відвойовувати гроші хоча б для тих, хто навчається на бюджеті першого року інтернатури. На це потрібно близько 99 млн грн. Українська система інтернатури парадоксальна: бюджетники отримують зарплатню, а контрактники платять за неї самі. Ми хотіли виправити цю проблему, але через відсутність політичної волі й небажання курувати освіту зіштовхнулися з тим, що виборюємо право заплатити зарплати хоча б бюджетникам”, – пояснює чиновниця.

Тому керівництву МОЗ було відомо, що гроші на зарплати інтернам є, принаймні для бюджетників. Заяви Степанова про те, що вони “не передбачені в програмі медичних гарантій” – лише маніпуляції, адже ці гроші не стосуються реформування другої ланки медицини й розподіляються окремо. Ймовірно, це пов’язано з його загальною риторикою, спрямованою на критику медреформи від “попередників”. І така риторика, як уже писали “Букви”, вигідна хіба що старим корупційним елітам.

Тим більше, що Степанов тиждень тому таки підписав порядок використання цих 99 млн грн, тому інтерни-бюджетники матимуть зарплати. Проте за цей документ ще мають проголосувати на засіданні Кабінету Міністрів, лише після цього гроші потраплять у лікарні.

Як потрапити на інтернатуру у 2020 році

Сьогодні випускники медичних вишів фактично стали заручниками ситуації, яку самі спровокували. Тобто, долучилися ті з них, хто протестував проти нової моделі інтернатури, а постраждали всі. Бюджетники не можуть знайти місць у лікарнях як на зарплату (бо їх фізично немає або вони приховуються), так і без зарплати та подальшого працевлаштування (бо це заборонено). Пройти  інтернатуру за гроші також неможливо, адже це забороняє постанова 1138 про перелік платних послуг. Там сказано, що університет може надавати послугу контрактної інтернатури тільки тим особам, які навчалися на додипломному рівні або на контракті, або в приватному закладі освіти. І нова модель інтернатури цю проблему вирішила б, якби її ухвалили.

“Це патова ситуація. Якщо є велика хороша приватна клініка, яка готова брати хороших інтернів на конкурсній основі, то в неї зв’язані руки, бо брати вона може лише контрактників. Зміни до постанови, які вирішують цю ситуацію, вже готові й лежать у Степанова, вони були готові ще восени за Скалецької, але їх досі не підписали. Ми це все передбачали, і весь пакет документів щодо інтернатури був готовий у вересні”, – пояснює співрозмовниця.

Схоже, єдиний вихід для випускників – брати на озброєння старі, напрацьовані десятиліттями схеми: домовленості, знайомства та хабарі, кому як пощастить. Якби нова модель інтернатури почала діяти цього року, у крайньому разі можна було б узяти паузу – результати іспиту, за якими відбувається розподіл, будуть діяти упродовж трьох років. Залишається лише чекати політичної волі міністерства за цього міністра чи вже когось із наступних.

Тому що зміни вигідні насамперед студентам – чесним і здібним. Не тим, хто збирався влаштуватися на інтернатуру завдяки зв’язкам. Лікарні теж у виграші, адже отримають вмотивованих працівників та доплати за кожного інтерна. Зникає лише особиста вигода тих керівників, які звикли ховати місця інтернатури від розподілу, продавати їх чи віддавати комусь зі своїх.